Kontrolloitu typpioksidia vapauttava laastari versus meglumiiniantimoniaatti ihon leishmaniaasin hoidossa

TAUSTA

Ihonleishmaniaasi (CL) on maailmanlaajuinen sairaus, joka on endeeminen 88 maassa [1]. Arvioidaan, että 1,5 miljoonaa ihmistä kärsii CL:stä vuosittain ja että yli 350 miljoonalla on riski saada tartunta [2-4]. Amerikassa raportoidaan vuosittain 60 000 uutta CL-tapausta [5], ja se on endeeminen 20 maassa sen 22 maasta ja kahdella Karibian saarella [2]. Tällä hetkellä CL on vaikuttanut yli 500 Irakissa palvelevaan Yhdysvaltain armeijan sotilaan [6]. Andien alueella leishmaniaasin ilmaantuvuus on lisääntynyt dramaattisesti viimeisen kahden vuosikymmenen aikana; yli 14 000 tapausta vuodessa vuosina 1996-1998 [7]. Kolumbiassa on raportoitu 6 500 tapausta [8]. Ilmoitettujen CL-tapausten lisääntyminen Kolumbiassa on liittynyt sellaisiin tekijöihin kuin muuttoliike, metsien hävittäminen, laittomien istutusten lisääntyminen, aseellinen poliittinen konflikti ja vektorin käyttäytymisen muutokset. Tärkeimmät Leishmania-kannat Kolumbiassa ovat L. panamensis, L. brazilensis, L. infantum ja L. guyanensis, jotka ovat levinneet koko maan alueelle, pääasiassa maaseutualueille [10]. CL:n aiheuttavat Leishmania-suvun [1] solunsisäiset alkueläinloiset, ja se tarttuu ihmisiin pienen osan tähän mennessä luokitelluista phlebotomus- ja lutzomyia-hiekkapärpäslajeista [10]. Hiekkakärpästen ruoansulatusjärjestelmässä tämä dimorfinen loinen esittelee solunulkoisen siimamuodon, jota kutsutaan promastigootiksi, joka vapautuessaan isäntävereen makrofagien fagosytoituu, menettäen siimonsa ja muuttuen amastigootiksi [12]. Koirat, jyrsijät ja didelphidae ovat loisen luonnollisia isäntiä, kun taas ihminen on satunnainen isäntä [11]. Tämä zoonoosi on kärsinyt mielenkiintoisesta kaupungistumisilmiöstä, joka on muuttunut merkittävästä maaseutukokonaisuudesta, joka vaikuttaa pääasiassa aktiivisessa iässä oleviin miehiin, sairaudeksi, joka koskettaa kaikkia ihmisiä, erityisesti lapsia [8,9]. Tämän taudin tyypillisiä vaurioita ovat haavaumat, jotka paranevat spontaanisti kolmesta kuukaudesta vuoteen, isolaatista riippuen ja jotka jättävät litteän, atrofisen ja depigmentoituneen arven [13-15]. CL, erityisesti L. brazilensiksen tuottama, voi kehittyä mucocutaneous Leishmaniaasiksi (MCL), jonka ennuste on huonompi leesioidensa deformoivan luonteen vuoksi [16]. Näiden leesioiden spontaani parantuminen mahdollistaa osittaisen vastustuskyvyn hankkimisen uudelleeninfektiota vastaan, mikä saattaa selittää lapsilla ja nuorilla aikuisilla havaitun korkeamman patogeenisyyden [9]. Aiemmat tutkimukset ovat osoittaneet CL:n suuremman ilmaantuvuuden ja huonon hoitovasteen lapsipopulaatiossa [17]. Kolumbian epidemiologinen valppausohjelma edellyttää, että todennäköiset CL-tapaukset (jotka tunnistetaan haavan ominaisuuksien ja potilaan alkuperän perusteella) vahvistetaan suoraan mikroskooppisella tutkimuksella haavasta otetun sesesionäytteestä, jos ne ovat negatiivisia, haavan biopsialla. . Kun tapaukset on vahvistettu, niistä on ilmoitettava paikalliselle terveyssihteerille käyttämällä kliinis-epidemiologisia tietoja. Tämä epidemiologisesta valppaudesta vastaava laitos tutkii tartuntalähteitä ja jakaa lääkkeitä sairastuneille. Tällä hetkellä CL:n hoidossa otetaan huomioon useita näkökohtia, joista tärkeimpiä ovat MCL:n kehittymisriski, vaurioiden aste, sijainti, lukumäärä, koko, kehitys ja pysyvyys [18]. Yli 60 vuoden ajan viisiarvoisia antimoniyhdisteitä: natriumstiboglukonaattia (Pentostan®, valmistaja Glaxo-Wellcome) ja meglumiiniantimoniaattia (Glucantime®, valmistaja Sanofi-Aventis) on pidetty tämän taudin suosituimpana hoitona [19 ]. Kolumbiassa tehdyt tutkimukset raportoivat 85 prosentin paranemisprosentin käyttämällä meglumiiniantimoniaattia [20,21]. Huolimatta siitä, että näiden lääkkeiden teho on korkea, niillä on monia haittoja, kuten parenteraalinen anto, ja palautuvia sivuvaikutuksia, kuten pahoinvointia, oksentelua, lihas- ja vatsakipuja, sydänongelmia, maksan aminotransferaasien pitoisuuden nousua ja kemiallinen haimatulehdus [21,22]. Lisäksi hoidon sitoutumiseen vaikuttaa sen kesto (useita viikkoja) ja saatavuuteen sen jakelun rajoitus. Toisen linjan terapeuttisia vaihtoehtoja on ehdotettu; Amfoterisiini B:tä ja pentamidiinia on käytetty erinomaisin tuloksin, kuitenkin niiden korkeat kustannukset, vähäinen saatavuus, potilaiden sairaalahoitotarve niiden antamista varten ja niiden toissijaisten vaikutusten vakavuus ovat rajoittaneet niiden käyttöä [23,24]. Viimeisen vuosikymmenen aikana on kehitetty uusia CL-hoitoja, joissa on käytetty suun kautta otettavia aineita, kuten meflokiinia, itrakonatsolia, miltefosiinia, paromomysiiniä, ketokonatsolia, allopurinolia ja dapsonia, mutta niiden tehokkuudesta ei ole saatu riittävästi näyttöä [19,21,25,26 ]. Paromomysiiniä on käytetty erilaisissa valmisteissa pyrittäessä kehittämään paikallista hoitoa CL:lle. Tällä lääkkeellä saavutetut parantumisasteet eivät kuitenkaan ole olleet korkeampia kuin tavanomaiset hoidot, edes lumelääkkeeseen verrattuna [27,28]. Useissa tutkimuksissa, in vitro ja in vivo, on osoitettu, että typpioksidi (NO) on tehokas eliminoimaan erilaisia ​​Leishmania-kantoja sen amastigoottimuodossa [29-35]. NO:n tuotanto indusoituvan typpioksidisyntaasin (iNOS) aiheuttamasta L-arginiinin hapetuksesta on yksi makrofagien tärkeimmistä puolustusmekanismeista [36], jossa on tunnistettu kaksi oksidatiivista puolustusmuotoa Leishmaniaa vastaan. Infektion ensimmäisessä vaiheessa, vasteena fagosytoosiprosessille, jotkut promastigootit eliminoituvat johtuen superoksidi-ionin vapautumisesta, prosessia, jota NADPH-oksidaasi katalysoi [29]. Ne promastigootit, jotka selviävät tästä puolustusmekanismista, kehittyvät amastigooteiksi, jotka aktivoivat IL-12:n tuotannon makrofageissa ja edistävät Leishmania-antigeenien [29] esittelyä T-auttaja 1 -lymfosyyteille, jotka tehostavat makrofagien sytotoksisia aktiivisuuksia solunsisäisiä soluja kohti. loisia gamma-interferoni (INFγ) ja tuumorinekroositekijä alfa (TNFα) kautta edistämällä iNOS:n katalysoimaa NO:n tuotantoa [31-33]. Äskettäinen tutkimus osoittaa, että iNOS:n aktiivisuus on korkeampi CL-tartunnan saaneiden henkilöiden makrofageissa, mikä viittaa NO:n elintärkeään rooliin Leishmanian immunologisessa aktiivisuudessa [34]. Leishmania-infektiolle (C57BL/6) resistenteillä jyrsijöillä tehdyissä tutkimuksissa, joissa L. major, L. chagasi tai L. donovani inokuloitiin, iNOS-estäjien, kuten NG-monometyyli-L-arginiinin (L-NMMA) käyttö aiheutti korkeamman makrofagien loisten selviytymisaste ja virulenssi [33, 35, 37, 38]. Sen jälkeen kun L. major oli rokotettu hiiriin, joilla oli geneettinen alttius kehittää Leishmania-infektioita (BALB/C), iNOS:n aktiivisuutta ei havaittu. IL-12:n käyttö pystyi kuitenkin hallitsemaan infektiota aktivoimalla iNOS:n [31]. Ihmisillä on toteutettu useita kliinisiä tutkimuksia paikallisilla hoidoilla, jotka sisältävät NO-luovuttajia [39,40]. Ecuadorissa ryhmämme kehitti ja testasi NO:a tuottavan paikallisesti käytettävän voiteen, jossa oli S-nitroso-N-asetyylipenisillamiinia (SNAP), mikä osoitti suotuisan vaikutuksen tämän tyyppisten haavaumien hoidossa, eikä vakavista haittatapahtumista ole raportoitu. Epävakaan typpioksidin vapautumisen vuoksi voidetta piti kuitenkin levittää usein (4 kertaa päivässä), mikä vaikeutti hoitoon sitoutumista [39]. Syyriassa toinen ryhmä käytti salisyylihapolla ja askorbiinihapolla happamaksi tehtyä kaliumnitraattia L. tropican paikalliseen hoitoon [40]. In vitro tämä NO:ta tuottava seos tuhosi Leishmanian amastigootit ja promastigootit; kuitenkin in vivo 40 potilaan tutkimus antoi epäjohdonmukaisia ​​tuloksia, mikä pienensi haavan kokoa 28 %:lla koehenkilöistä ja paransi vain 12 %:lla. Näiden tulosten eron uskotaan johtuvan NO:n saamiseksi käytetystä tekniikasta. Nitriitin happamoittaminen tuottaa välittömän NO:n räjähdyksen, mutta sen vapautuminen ei säily pitkään aikaan [40]. Vaikeus hallita NO:n vapautumista on luonut tarpeen etsiä uusia tekniikoita sen vapautumisen säätelemiseksi. Sähkökehräystekniikalla valmistettuja nanokuitupolymeerejä on tutkittu, jotta taataan jatkuva lääkkeiden vapautuminen vauriokohtaan. Sähkökehräysprosessissa käytetään korkeaa jännitettä sähköisesti varautuneen polymeeriliuoksen suihkun luomiseen, joka kuivuu ja jähmettyy jättäen jälkeensä kuivan polymeerikuidun [41]. Kun tämä suihku kulkee ilman läpi, liuotin haihtuu jättäen jälkeensä varautuneen kuidun, joka voidaan kääntää sähköisesti ja kerätä metalliseulalle [42,43]. Erilaisista polymeereistä valmistetaan kuituja, joilla on erilaisia ​​poikkileikkauksen muotoja ja kokoja. Tällä tekniikalla useiden lääkkeiden, entsyymien ja proteiinien kapselointi tai sulkeminen on onnistunut. Aiemmassa tutkimuksessa nanokuitulaastareita käytettiin menestyksekkäästi tetrasykliinihydrokloridia vapauttavina välineinä. Tetrasykliinin vapautuminen oli vakio 5 päivän ajan [41;43]. Samaa mallia käyttäen on valmistettu monikerroksinen depotlaastari, jossa nitriitti on sidottu ioninvaihtohartsiin (DOWEX) ja sähkökehrätty polyuretaanin nanokuitukerrokseksi. Waterlock®-superabsorbenttia ja polyuretaania sisältävä liuos sähkökehrätään nitriitti-DOWEX-kerroksen päälle. Polyuretaaniliuokseen vangittu askorbiinihappo sähkökehrätään kolmannelle kerrokselle, ja toinen kerros Waterlock®-superabsorbenttia ja polyuretaania on neljäs ja viimeinen kerros. Tämä typpioksidia vapauttava laastari (NOP) vapauttaa hydratoituessaan vakaasti 3,5 µmol NO:ta 12 tunnin aikana [41,44,45]. Pilottitutkimuksessa, joka kehitettiin Landazurissa, Santanderissa, Kolumbiassa, suoritettiin lumekontrolloitu kliininen tutkimus 35 potilaalla, joilla oli 68 L. panamensisin tuottamaa haavaumaa.NOP:ta käytettäessä havaittiin 65 %:n parannus hoidetuissa haavoissa ja vain 25 %:n parannus lumeryhmässä (p=0,001). Tässä pilottitutkimuksessa kuvattu ainutlaatuinen haittatapahtuma oli kutina alueella, johon laastari kiinnitettiin (julkaisemattomat tiedot). Ottaen huomioon CL:n laajan levinneisyyden, muutokset sen tartuntamuodossa ja lääkkeiden saatavuuteen liittyvät vaikeudet, tässä tutkimuksessa ehdotetaan tutkimaan, onko sähkökehräyksellä valmistettu NO-luovuttaja-depotlaastari vähintään yhtä tehokas kuin meglumiiniantimoniaatti CL:n hoitoon, jossa on vähemmän haittavaikutuksia ja alhaisemmat kustannukset, joten se on tehokas terapeuttinen vaihtoehto. Siinä tapauksessa, että NOP:n tehokkuus osoitetaan tässä tutkimuksessa, saataville tulee uusi ja turvallinen terapeuttinen vaihtoehto, jossa on helppo saatavuus ja parempi sitoutuminen yhdelle maamme tärkeimmistä kansanterveysongelmista.

TAVOITTEET

Yleinen tavoite

Arvioida NOP:n tehokkuutta ja turvallisuutta CL:n hoidossa verrattuna meglumiiniantimoniaattiin (Glucantime®).

Erityiset tavoitteet

1. Arvioida CL-haavojen paranemisnopeutta NOP:n avulla verrattuna terveysministeriön suosittelemaan meglumiiniantimoniaattihoitoon.
2. Tunnistaa NOP:n käyttöön liittyvät haittatapahtumat ja verrata niitä meglumiiniantimoniaattihoidon aiheuttamiin tapahtumiin.
3. Tunnistaa ja vertailla uusintarikollisuutta sekä NOP:n että meglumiiniantimoniaatin kanssa.
4. Edistyä terapeuttisen vaihtoehdon etsinnässä CL:lle Kolumbiassa.

DESIGN

Kaksoissokko, satunnaistettu, kaksoisnaamioitu, lumekontrolloitu kliininen tutkimus, jossa verrattiin typpioksidia vapauttavia laastareita meglumiiniantimoniaattiin.

OTOSKOKO

Näyte laskettiin arkosiinikaavan mukaan käyttämällä tehoa 80 % ja tyypin 1 virhettä 0,05 %. Jos 85 %:n onnistumisaste meglumiiniantimoniaatille ja 75 % NOP:lle määritetään, tarvitaan 558 potilasta. 5 %:n menetysasteen mukautuksen jälkeen rekrytoitavien potilaiden kokonaismäärä on 620 (310 potilasta hoitoryhmää kohden).

VÄESTÖ

Väestö koostuu kahdesta Kolumbian alueesta. Ensimmäinen on endeeminen vyöhyke Santanderissa, Kolumbiassa, Magdalenan laakson ja itäisen vuorijonon välissä, johon kuuluvat Landazurin, El Carmenin, San Vicenten, El Playonin ja Rionegron kunnat. Toinen alue on endeeminen vyöhyke Pohjois-Tolimassa, johon kuuluvat Chaparralin, San Antonion, Libanon, Falanin, Palocabildon ja Mariquitan kunnat.

POTILAATIEN VALINTA

Sisällyttämiskriteerit

1. 18-50-vuotiaat miehet ja naiset
2. Yli kahden viikon evoluution aiheuttamat ihohaavat
3. Positiivinen parasitologinen diagnoosi CL:lle
4. Potilaat, jotka vapaaehtoisesti suostuvat osallistumaan tutkimukseen ja allekirjoittavat tietoisen suostumuksen.
5. Halu osallistua kaikkiin vierailuihin täsmällisesti (alku-, hoito- ja seurantakäynti)
6. Hyväksyminen, ettei CL:n hoitoon käytetä mitään muuta hoitoa tutkimuksen aikana

Poissulkemiskriteerit

1. Raskaana olevat naiset
2. Minkä tahansa tilan tai sairauden olemassaolo, joka vaarantaa potilaan immunologisesti (esim. diabetes, syöpä jne.) tai mikä tahansa muu, joka tutkijan arvion perusteella voisi muuttaa CL:n kulkua.
3. Diffuusi CL tai enemmän kuin viisi aktiivista leesiota.
4. Mukokutaaninen leishmaniaasi (leesio ei saa sijaita alle 2 cm:n etäisyydellä nenän, uro-sukupuolielinten ja/tai peräaukon limakalvoista tai huulten reunasta).
5. Viskeraalinen leishmaniaasi
6. Täydellinen tai epätäydellinen käsittely antimoniyhdisteillä viimeisen kolmen kuukauden aikana.
7. Potilaat, joilla on ollut maksan, munuaisten tai sydän- ja verisuonitauti.
8. Psyykkisesti tai neurologisesti vammaiset potilaat, joiden katsotaan olevan sopimattomia hyväksymään osallistumistaan ​​tutkimukseen.

OPINTOJEN KEHITTÄMINEN

Logistinen vaihe

Tämä vaihe kestää 4 kuukautta ja sisältää seuraavat toimet:

1. Tutkimukseen osallistuvan henkilöstön koulutus.
2. Hankkeen kehittämiseen tarvittavien materiaalien hankinta.
3. Esitteiden, myynninedistämis- ja koulutusmateriaalin, menettelyohjeiden ja tapausraporttilomakkeiden (CRF) laatiminen.
4. Hoidon satunnaistaminen. Hoidon satunnaistamisen toteuttaa Colombian Cardiovascular Foundationin epidemiologi. Tämä satunnaistaminen tehdään lohkoissa, jotta hoitoryhmien koko pysyy samana, vältetään saman hoidon pitkiä jaksoja ja tasapainotetaan mahdollisuuksien mukaan joitain yksinkertaisen satunnaistamisprosessin luontaisia ​​harhoja. Lisäksi tämä satunnaistaminen lohkoihin helpottaa välianalyysien suorittamista.

Rekrytointivaihe

Tämä vaihe kestää 22 kuukautta. Valituissa kunnissa sairaaloissa ja terveyskeskuksissa työskentelevä terveydenhuoltohenkilöstö koulutetaan sairauteen ja tutkimusmenetelmiin. Samanaikaisesti tehdään epidemiologinen fokustutkimus yhteisön johtajien ja terveydenhuoltohenkilöstön kanssa maantieteellisten ja demografisten olosuhteiden tunnistamiseksi. Tarkoituksena on kehittää strategioita mahdollisten leishmaniaasitapausten värväämiseksi. Myöhemmin terveyden edistäjät kutsuvat koehenkilöt, joilla on aktiivisia haavaumia, joiden kehitys on jatkunut yli 2 viikkoa, CL:n parasitologisen vahvistuksen kanssa tai ilman, osallistumaan seulontakäynnille (taulukko 1).

Seulontakäynti

Tämän käynnin aikana laaditaan täydellinen kliininen historia ja hankitaan tiedot leishmaniaasin edeltäjistä (annettu hoito, lokalisointi, leesioiden lukumäärä jne.). Täydellinen lääketieteellinen arviointi toteutetaan yleisesti hyväksyttyjen tekniikoiden pohjalta. Osallistumis-/poissulkemiskriteereitä sovelletaan ja valituille hakijoille tiedotetaan tutkimuksesta, minkä jälkeen he allekirjoittavat tietoisen suostumuksen. Kohteille, joilla on yli kahden viikon evoluution aiheuttamia haavaumia ilman parasitologista diagnoosia, parasitologi suorittaa suoran testin. Jos ensimmäinen suora testi on negatiivinen, se toistetaan enintään kolme kertaa; jonka jälkeen negatiivisten tulosten tapauksessa tehdään biopsia. Jos leishmaniaasia ei vahvisteta, potilas toimitetaan alkuperäiseen terveyskeskukseen.

Ensimmäinen käynti

Mukana olevat potilaat jaetaan satunnaisesti toiseen kahdesta ryhmästä. Viljelmä Novy-Nicole-McNeal (NNN) -elatusaineesta otetaan kannan tunnistamista varten ja verinäyte kyynärpäälaskimosta maksaentsyymien, kreatiniinin ja haiman amylaasin määrittämiseksi. Tämän käynnin aikana suoritetaan täydellinen lääketieteellinen arviointi, haava mitataan ja otetaan kuva. Ennen kuvan ottamista haavan viereen asetetaan asteittainen sääntö sekä tarra, johon on merkitty osallistujan tunnistekoodi ja käyntipäivämäärä. Ensimmäinen NOP (aktiivinen tai lumelääke) levitetään kattamaan leesio ja ensimmäinen rokote meglumiiniantimoniaattia (aktiivista tai lumelääkettä) annetaan. Potilaat saavat tietoa siitä, miten laastareita ei saa vahingoittaa ja kuinka haittatapahtumat voidaan tunnistaa ja raportoida. Potilaiden auttamiseksi he saavat rekisteröintipäiväkirjan. Kaksi satunnaisesti muodostettua ryhmää jaetaan seuraavasti:

Ryhmä 1: 20 päivän aikana tämä ryhmä saa samanaikaisesti lihaksensisäistä (IM) meglumiiniantimoniaattia (Glucantime® 20 mg/kg/päivä maksimiannoksella 3 ampullia päivässä); ja NOP-plasebo.

Ryhmä 2: 20 päivän aikana tämä ryhmä saa samanaikaisesti lumelääkettä IM meglumiiniantimoniaattia (5-15cc/vrk) ja aktiivista NOP:ta.

Hoitokäynnit

Potilaat käyvät terveyskeskuksessa päivittäin 20 päivän ajan saadakseen sekä NOP:ta (plasebo tai aktiivinen) että meglumiiniantimoniaattia (plasebo tai aktiivinen). Koehenkilöitä ja heidän hoitoon sitoutumistaan ​​arvioidaan päivittäin ja tietoja kerätään. Jos haittatapahtuma havaitaan, potilas ohjataan välittömästi hoitohenkilökunnan puoleen, joka tekee arvioinnin ja raportoi siitä haittatapahtumia käsittelevälle toimikunnalle, joka tekee lopullisen päätöksen kussakin tapauksessa.

Seurantakäynnit

Tämä vaihe kestää 10 kuukautta. Seurannan aikana potilaat tulevat tutkimusryhmän näkemään neljässä tilaisuudessa. Ensimmäinen käynti on hoidon päättymistä seuraavana päivänä (päivä 21), jolloin otetaan uusia verinäytteitä biokemiallisia määrityksiä varten. Toinen, kolmas ja neljäs käynti toteutetaan päivänä 45, 90 ja 180. Näillä vierailuilla arvioidaan haavan paranemisprosessia, uusiutumisen ja/tai tartunnan esiintymistä sekä osallistujien terveyttä. Haavojen kehitys rekisteröidään valokuvallisesti.

Haavan suurin ja pienin halkaisija mitataan asteikkoviivaimella ja kovettuma kuulakärkikynällä. Haava- ja kovettuma-alueet lasketaan erikseen ja rekisteröidään sitten CRF:ään. Kliinisen vasteen arviointi perustuu siihen, että haava on vähiten parantunut.

1. Täydellinen kliininen vaste: haavan täydellinen reepitelisoituminen ja kovettuman häviäminen.
2. Kliininen parannus: Vähentynyt yli 50 % haavasta ja kovettuma-alueista viimeiseen kliiniseen arviointiin verrattuna.
3. Kliinisen vasteen puuttuminen: Haavan ja kovettumien alueiden lisääntyminen tai väheneminen alle 50 % viimeiseen kliiniseen arviointiin verrattuna.

4. Terapeuttinen epäonnistuminen:

   1. Haavan koon suureneminen yli 50 % viimeiseen kliiniseen arviointiin verrattuna
   2. Haavan esiintyminen kolmen kuukauden kuluttua hoidon aloittamisesta.
   3. Uudelleenaktivoituminen: Leesion ilmaantuminen arven reunaan tai keskelle, positiivinen parasitologinen diagnoosi, täydellisen reepitelisaatiojakson jälkeen.
   4. Limakalvovaikutus: Limakalvovaurioiden esiintyminen hoidon aikana, sen lopussa tai seurantakäynneillä.
5. Uudelleeninfektio: Haavan aktivointi alueella, joka on eri kuin alkuperäinen vaurio.

Koehenkilöille, joiden hoitoa on pidetty epäonnistuneena, koodi rikotaan ja heidät siirretään alkuperäiseen terveyskeskukseensa etsimään muuta terapeuttista lähestymistapaa.

Menettelyt

Lääkärintarkastus

Täydellinen fyysinen tarkastus toteutetaan ja elintoiminnot mitataan.

Verinäytteet peruutettu

Verinäytteet otetaan kyynärpäälaskimosta seuraavien biokemiallisten analyysien suorittamiseksi:

1. Kreatiniini spektrofotometrialla
2. Alaniinitransaminaasi (ALT) spektrofotometrialla
3. Aspartaattitransaminaasi (AST) spektrofotometrialla
4. Haiman amylaasi spektrofotometrialla

Näytteenottotekniikka CL:n suoraa testausta varten

Suoritetaan suora testi amastigootteja sisältävien solujen läsnäolon varmistamiseksi dermisraavissa[46,47]; näytteen on mahdollisuuksien mukaan oltava vapaa verta, solujäämiä tai mätä. Jos potilaalla on useita vaurioita, näyte on otettava siitä, jolla on lyhin evoluutioaika, suurin kovettuma-alue ja/tai vähiten märkivä vuoto. Jos vauriossa on rupi, se on poistettava näytteen laadun parantamiseksi. Näyte voidaan ottaa haavan aktiivisesta reunasta tai pohjasta. Kun näyte otetaan aktiivisesta reunasta, aseptiikka tulee toteuttaa 70-prosenttisella alkoholilla ja suorittaa hemostaasi ensimmäisellä ja toisella sormella sen varmistamiseksi, ettei näytteessä ole verta. Pieni, noin 3 mm:n pituinen ja syvä viilto tehdään skalpellilla aktiiviseen reunaan haavan reunan suuntaisesti. Veitsen terävällä puolella raavitaan viillon ihon seinämään kudoksen saamiseksi. Uutettu materiaali pidennetään kahdelle mikroskoopin objektilasille. Näyte kuivataan huoneenlämpötilassa, kiinnitetään sitten metanolilla ja värjätään Giemsalla, Wrightilla tai Fieldillä. Immersioöljyä käyttäen näytettä tarkkaillaan mikroskoopilla 100X linssillä, Leishmanian amastigoottien läsnäolo arvioidaan ja niiden rakenne varmistetaan (ydin, kinetoplast ja solukalvo). Jos näyte otetaan leesion keskeltä, on käytettävä samaa hemostaattista tekniikkaa, rupi on poistettava ja haavan pohja puhdistettava hyvin skalpellin terävällä puolella, jotta vältetään solujäänteiden ja/tai märkivän materiaalin esiintyminen. . Tätä menettelyä on jatkettava, kunnes granuloomit näkyvät pohjassa. Samalla tekniikalla, jota käytettiin aktiivisen reunan näytteiden käsittelyyn, varmistetaan Leishmanian amastigoottien esiintyminen.

Viljelmien näytteenottotekniikka

Viljelmänäyte voidaan saada imemällä haavan aktiivinen reuna tai uuttamalla kudosfragmentti, joka sitten maseroidaan fosfaattipuskuroidussa suolaliuoksessa (PBS) antibioottien kanssa (1000 UI kiteistä penisilliiniä kuutiometriä kohti), ennen kuin se poistetaan. laita elatusaineeseen. Imutekniikassa käytetään tuberkuliiniruiskua, jossa on ohut neula (26G), joka sisältää 0,3 cc PBS-liuosta antibioottien kanssa. Aiempi haavan aseptika 70 % alkoholilla työnnetään neula dermikseen ja pyörivien liikkeiden avulla pieni määrä kudosta maseroidaan neulan viisteellä noin minuutin ajan, minkä jälkeen se imetään ruiskuun. Näyte talletetaan aseptisissa olosuhteissa NNN-viljelyalustaan ​​ja inkuboidaan 26 ºC:ssa 4 viikkoa [46,47]. Joka viikko viljelyväliaineesta uutetaan pisara ja se asetetaan kahden objektilasin väliin mikroskoopilla tarkkailtaviksi. Jos promastigootteja ei löydy, viljelmät hylätään negatiivisina [46]. Kannat tunnistetaan lajeittain käyttämällä monoklonaalisia vasta-aineita, jotka on kehittänyt tohtori Diane Mc Mahon Pratt [48,49].

Haitallisten tapahtumien arviointi ja hallinta

Hoidon ja seurantakäyntien aikana potilailta kysytään haittavaikutuksista. Lääkäri luokittelee jokaisen haittatapahtuman vakavaksi tai ei-vakavaksi (taulukot 2 ja 3). Vakavan haittatapahtuman tulee täyttää yksi tai useampi seuraavista kriteereistä:

1. Kuolema
2. Hengenvaarallinen (eli välitön kuolemanvaara)
3. Sairaalahoito tai olemassa olevan sairaalahoidon jatkaminen
4. Pysyvä tai merkittävä vamma/kyvyttömyys Vakavan haittatapahtuman esiintyminen, joka vaarantaa potilaan hengen ja/tai vaatii välitöntä lääketieteellistä tai kirurgista toimenpidettä, vaatii hoidon keskeyttämistä ja potilaan asianmukaisen lääketieteellisen hoidon aloittamista. Tutkija ilmoittaa FCV:n haittatapahtumien komitealle (AEC) kaikista vakavista haittatapahtumista 24 tunnin kuluessa siitä, kun hän on saanut siitä tiedon.

Ei-vakava haittatapahtuma luokitellaan seuraavasti:

1. Lievä: Potilaat ovat tietoisia oireistaan ​​ja/tai merkeistään, mutta ne ovat siedettyjä. Ne eivät vaadi lääketieteellistä väliintuloa tai erityistä hoitoa.
2. Keskivaikea: Potilailla on ongelmia, jotka häiritsevät heidän päivittäistä toimintaansa. Ne vaativat lääketieteellistä väliintuloa tai erityistä hoitoa.
3. Vaikea: Potilaat eivät pysty työskentelemään tai osallistumaan päivittäisiin toimintoihinsa. Ne vaativat lääketieteellistä väliintuloa tai erityistä hoitoa.

Tutkija luokittelee mahdollisen haittavaikutusten ja testatun lääkkeen välisen suhteen kliinisen arvionsa ja seuraavien määritelmien perusteella:

1. Ehdottomasti liittyvä: Tapahtuma voidaan täysin selittää testatun lääkkeen antamisella.
2. Todennäköisesti liittyvä: Tapahtuma selittyy todennäköisimmin testatun lääkkeen antamisella muiden lääkkeiden sijaan tai potilaan kliinisellä tilalla.
3. Mahdollisesti liittyvä: Tapahtuma voi johtua testatun lääkkeen tai muiden lääkkeiden antamisesta tai potilaan kliinisestä tilasta.
4. Ei liity asiaan: Tapahtuma selittyy todennäköisimmin potilaan kliinisellä tilalla tai muilla lääkkeillä, ei testatulla.

Kaikki tapahtumat raportoidaan AEC:lle, joka kriteeristään riippuen päättää tutkimuksen jatkuvuudesta tai potilaan poistamisesta tutkimuksesta ja siten koodin rikkomisesta.

Vaikka hanke on suunniteltu minimoimaan luontaiset riskit, AEC arvioi huolellisesti kaikki tutkimuslääkkeisiin liittyvät haittatapahtumat ja tarvittavasta hoidosta aiheutuvat kustannukset katetaan tutkimuksella.

Tietojen analysointivaihe

Tämä vaihe kestää 6 kuukautta. Kun kaikki tiedot on syötetty CFR:ään, vastuuhenkilö auditoi tulokset ja arvioi ja korjaa havaitut virheet. Kaksi eri henkilöä syöttää tiedot kahteen eri tietokantaan ja tietueita verrataan mahdollisten ristiriitojen havaitsemiseksi. Alkuperäistä CFR:ää käytetään tietokannan mahdollisten virheiden korjaamiseen.

Tilastolliseen analyysiin käytetään Stata 8.0:aa. Kuvaava analyysi koostuu muuttujien luonteen mukaisista mediaaneista ja suhteista vastaavilla 95 %:n luottamusvälillä. Dispersiomittauksena lasketaan standardipoikkeama. Muuttujien jakautumista tutkitaan Shapiro-Wilk-testillä. Ryhmien välisten erojen havaitsemiseksi suoritetaan T-testi tai Wilcoxon-testi sen jakautumisen mukaan. Kategorisia muuttujia verrataan käyttämällä Chi2-testiä tai tarkkaa Fisherin testiä. Tarvittaessa tehdään malli useista logistisista regressioista tai kovarianssianalyysi.

Kun 35 % ja 70 % lasketusta näytteestä kerätään, tehdään kaksi välianalyysiä, joiden tavoitteena on selvittää hoitojen tehokkuuden ja turvallisuuden erot.

Päätepisteet

Tutkimuksen lopussa arvioidaan kaksi päätepistettä:

1. Onnistunut hoito:

   1. Täydellinen reepitelisaatio kolmen kuukauden kuluttua hoidon aloittamisesta.
   2. Limakalvojen uudelleenaktivoitumisen ja vaurioiden puuttuminen tutkimuksen 6 kuukauden aikana.

2. Hoidon epäonnistuminen:

   1. Epätäydellinen reepitelisaatio kolmen kuukauden kuluttua hoidon aloittamisesta.
   2. Haavan koon suureneminen yli 50 % viimeiseen kliiniseen arviointiin verrattuna
   3. Limakalvojen uudelleenaktivoituminen ja/tai oireet tutkimuksen 6 kuukauden aikana.

Loppuraportti

Tutkimuksen lopussa tulokset arvioidaan ja niistä keskustellaan ja loppuraportti esitellään COLCIENCIASille, hanketta sponsoroivalle taholle. Tulokset julkaistaan ​​sekä kansallisissa että kansainvälisissä julkaisuissa ja esitellään kongresseissa ja tieteellisissä kokouksissa.

EETTISET NÄKÖKOHDAT

Tämä tutkimus tehdään Helsingin julistuksen ja Kolumbian lainsäädännön mukaisesti terveysministeriön päätöslauselman 8430/93 mukaisesti. Ennen potilaiden ottamista tutkimukseen selvitetään tavoitteet ja menetelmät sekä hankitaan tietoinen suostumus. Tutkimuksen hyväksyi Kolumbian Cardiovascular Foundationin tutkimuseettinen komitea (laki nro 105/28.1.2005). Potilaiden luottamuksellisuusoikeus säilyy tutkimuksen kaikissa vaiheissa.

KILPAILEVAT KIINNOSTUKSEN KOHTEET

Ei-taloudelliset kilpailevat intressit

Tämän käsikirjoituksen kirjoittajat vakuuttavat, että heillä ei ole kilpailevia etuja, mukaan lukien poliittiset, henkilökohtaiset, uskonnolliset, ideologiset, akateemiset, älylliset tai muut kilpailevat intressit.

Taloudelliset kilpailevat intressit

Emme ole saaneet viimeisen viiden vuoden aikana korvauksia, palkkioita, rahoitusta tai palkkoja miltään organisaatiolta, joka voi millään tavalla hyötyä tai menettää tämän käsikirjoituksen julkaisemisesta, nyt tai tulevaisuudessa. Meillä ei ole osakkeita tai osakkeita organisaatiossa, joka voi millään tavalla hyötyä tai menettää taloudellisesti käsikirjoituksen julkaisemisesta nyt tai tulevaisuudessa. Meillä ei ole käsikirjoituksen sisältöön liittyviä patentteja tai haemme tällä hetkellä niitä. Emme ole saaneet korvauksia, palkkioita, rahoitusta tai palkkaa organisaatiolta, joka omistaa tai on hakenut käsikirjoituksen sisältöön liittyviä patentteja.