Patch libérant de l'oxyde nitrique contrôlé versus antimoniate de méglumine dans le traitement de la leishmaniose cutanée

CONTEXTE

La leishmaniose cutanée (LC) est une maladie mondiale endémique dans 88 pays [1] . On estime que 1,5 million de personnes souffrent de LC chaque année et que plus de 350 millions risquent de contracter l'infection [2-4]. En Amérique, 60 000 nouveaux cas de CL sont signalés chaque année [5], étant endémiques dans 20 de ses 22 pays et dans 2 îles des Caraïbes [2]. Actuellement, CL a touché plus de 500 soldats de l'armée américaine servant en Irak [6]. Dans la région andine, l'incidence de la leishmaniose a considérablement augmenté au cours des deux dernières décennies ; atteignant plus de 14 000 cas par an de 1996 à 1998 [7]. En Colombie, 6 500 cas ont été signalés [8]. L'augmentation des cas signalés de LC en Colombie a été liée à des facteurs tels que la migration, la déforestation, la multiplication des plantations illicites, le conflit politique armé et les changements de comportement du vecteur. Les principales souches de Leishmania en Colombie sont L. panamensis, L. brazilensis, L. infantum et L. guyanensis, qui sont réparties sur tout le territoire national, principalement dans les zones rurales [10]. La LC est causée par des parasites protozoaires intracellulaires du genre Leishmania [1] et est transmise à l'homme par la piqûre d'un petit pourcentage des espèces de phlébotomes et de phlébotomes Lutzomyia classées à ce jour [10]. Dans le système digestif des phlébotomes, ce parasite dimorphe présente une forme flagellée extracellulaire appelée promastigote qui, lors de sa libération dans le sang de l'hôte, est phagocytée par le macrophage, perdant ses flagelles et se transformant en amastigote [12]. Les chiens, les rongeurs et les didelphidés sont les hôtes naturels du parasite tandis que l'homme est un hôte accidentel [11]. Cette zoonose a subi un phénomène d'urbanisation intéressant, passant d'une entité rurale éminente touchant principalement les hommes d'âge actif, à une maladie qui touche tout le monde, en particulier les enfants [8,9]. Les lésions caractéristiques de cette maladie sont des ulcères qui guérissent spontanément sur une période de trois mois à un an selon les isolats et qui laissent une cicatrice plate, atrophique et dépigmentée [13-15]. La LC, notamment celle produite par L. brazilensis, peut évoluer vers une Leishmaniose cutanéo-muqueuse (MCL) de plus mauvais pronostic du fait du caractère déformant de ses lésions [16]. La guérison spontanée de ces lésions permet l'acquisition d'une résistance partielle à la réinfection, ce qui pourrait expliquer la pathogénicité plus élevée observée chez les enfants et les jeunes adultes [9]. Des études antérieures ont montré une incidence plus élevée de CL et une mauvaise réponse au traitement dans la population des enfants [17]. Le programme de vigilance épidémiologique en Colombie exige que les cas probables de LC (identifiés par les caractéristiques de l'ulcère et par l'origine du patient) soient confirmés par un examen microscopique direct d'un échantillon de sécession obtenu à partir de l'ulcère, si ceux-ci sont négatifs, par biopsie de la plaie . Une fois confirmés, les cas doivent être notifiés au secrétaire local de la santé à l'aide des dossiers cliniques et épidémiologiques. Cette institution, chargée de la vigilance épidémiologique, étudie les sources de transmission et distribue les médicaments aux personnes atteintes. Actuellement, divers aspects sont pris en compte lors du traitement du CL, parmi lesquels le risque de développer un MCL, le grade, la localisation, le nombre, la taille, l'évolution et la persistance des lésions, sont les plus importants [18]. Depuis plus de 60 ans, les composés pentavalents de l'antimoine : le stibogluconate de sodium, (Pentostan®, produit par Glaxo-Wellcome) et l'antimoniate de méglumine, (Glucantime®, produit par Sanofi-Aventis) sont considérés comme les traitements de choix de cette maladie [19 ]. Des études réalisées en Colombie ont rapporté un pourcentage de guérison de 85%, en utilisant l'antimoniate de méglumine [20,21]. Malgré le fait que l'efficacité de ces médicaments soit élevée, ils présentent de nombreux inconvénients tels que l'administration parentérale, et, des effets secondaires réversibles tels que nausées, vomissements, douleurs musculaires et abdominales, problèmes cardiaques, élévation de la concentration des aminotransférases hépatiques, et pancréatite chimique [21,22]. De plus, l'adhésion au traitement est affectée par sa durée (plusieurs semaines) et sa disponibilité par la restriction de sa distribution. Des alternatives thérapeutiques de seconde ligne ont été proposées ; l'amphotéricine B et la pentamidine ont été utilisées avec d'excellents résultats, néanmoins leur coût élevé, leur faible disponibilité, la nécessité d'hospitaliser les patients pour leur administration et la sévérité de leurs effets secondaires ont limité leur utilisation [23,24]. Au cours de la dernière décennie, de nouveaux traitements pour la LC ont été développés, utilisant des agents oraux tels que la méfloquine, l'itraconazole, la miltéfosine, la paromomycine, le kétoconazole, l'allopurinol et la dapsone, mais ils n'ont pas montré suffisamment de preuves de leur efficacité [19,21,25,26 ]. Dans un effort pour développer un traitement topique pour CL, la paromomycine a été utilisée dans différentes préparations. Cependant, les taux de guérison obtenus avec ce médicament n'ont pas été plus élevés que les traitements conventionnels, même par rapport au placebo [27,28]. Dans plusieurs études, in vitro et in vivo, il a été démontré que le monoxyde d'azote (NO) est efficace pour éliminer diverses souches de Leishmania sous sa forme amastigote [29-35]. La production de NO à partir de l'oxydation de la L-arginine provoquée par l'oxyde nitrique synthase inductible (iNOS) constitue l'un des mécanismes de défense les plus importants des macrophages [36], dans lequel deux formes oxydatives de défense contre Leishmania ont été identifiées. Lors de la première phase de l'infection, en réponse au processus de phagocytose, certains promastigotes sont éliminés grâce à la libération de l'ion superoxyde, processus catalysé par la NADPH oxydase [29]. Les promastigotes qui survivent à ce mécanisme de défense évoluent en amastigotes, activant la production d'IL-12 dans les macrophages et favorisant la présentation des antigènes de Leishmania [29] aux lymphocytes T helpers 1 qui renforcent les activités cytotoxiques des macrophages vers l'intracellulaire. parasites via l'interféron gamma (INFγ) et le facteur de nécrose tumorale alpha (TNFα) en favorisant la production de NO catalysée par iNOS [31-33]. Une étude récente montre une activité plus élevée d'iNOS dans les macrophages de sujets infectés par CL, suggérant un rôle vital de NO dans l'activité immunologique contre Leishmania [34]. Dans des études avec des rongeurs résistants à l'infection par Leishmania (C57BL/6), où L. major, L. chagasi ou L. donovani ont été inoculés, l'application d'inhibiteurs d'iNOS comme la NG-monométhyl-L-arginine (L-NMMA) a provoqué une augmentation taux de survie et virulence des parasites dans les macrophages [33,35,37,38]. Après inoculation de L. major chez des souris génétiquement susceptibles de développer des infections à Leishmania (BALB/C), aucune activité d'iNOS n'a été observée. Cependant, l'application d'IL-12 a pu contrôler l'infection en activant iNOS [31]. Chez l'homme, plusieurs essais cliniques ont été réalisés avec des traitements topiques contenant des donneurs de NO [39,40]. En Équateur, notre groupe a développé et testé une crème topique générant du NO avec de la S-nitroso-N-acétylpénicillamine (SNAP), démontrant un effet bénéfique dans la prise en charge de ce type d'ulcères sans rapport d'événement indésirable grave. Néanmoins, en raison de la libération instable de monoxyde d'azote, la crème devait être appliquée fréquemment (4 fois par jour) rendant difficile l'adhésion au traitement [39]. En Syrie, un autre groupe a utilisé du nitrate de potassium acidifié avec de l'acide salicylique et de l'acide ascorbique pour le traitement topique de L. tropica [40]. In vitro, ce mélange générateur de NO a détruit les amastigotes et promastigotes de Leishmania ; cependant, in vivo, l'étude de 40 patients a présenté des résultats incohérents, réduisant la taille de l'ulcère chez 28% des sujets et ne cicatrisant que 12%. On pense que l'écart entre ces résultats est dû à la technique utilisée pour obtenir le NO. L'acidification du nitrite produit une explosion instantanée de NO, mais sa libération n'est pas maintenue sur une longue période de temps [40]. La difficulté de contrôler la libération de NO a créé la nécessité de rechercher de nouvelles techniques pour réguler sa libération. Les nanofibres polymères produites par la technique d'électrospinning ont été étudiées afin de garantir la libération constante de produits pharmaceutiques sur la lésion. Dans le processus d'électrofilage, une haute tension est utilisée pour créer un jet chargé électriquement de solution de polymère, qui sèche et se solidifie pour laisser derrière lui une fibre polymère sèche [41]. Au fur et à mesure que ce jet se déplace dans l'air, le solvant s'évapore en laissant derrière lui une fibre chargée qui peut être déviée électriquement et collectée sur un écran métallique [42,43]. Des fibres avec une variété de formes et de tailles de section transversale sont produites à partir de différents polymères. Avec cette technique, l'encapsulation ou le piégeage de plusieurs produits pharmaceutiques, enzymes et protéines a réussi. Dans une étude précédente, des patchs de nanofibres ont été utilisés avec succès comme véhicules de libération de chlorhydrate de tétracycline. La libération de tétracycline était constante pendant une période de 5 jours [41; 43]. En utilisant le même modèle, un patch transdermique multicouche a été produit, dans lequel le nitrite est lié à une résine échangeuse d'ions (DOWEX) et électrofilé en une couche de nanofibres de polyuréthane. Une solution contenant du superabsorbant Waterlock® et du polyuréthane est électrofilée sur la couche de nitrite-DOWEX. L'acide ascorbique piégé dans la solution de polyuréthane est électrofilé sur une troisième couche, avec une autre couche de superabsorbant Waterlock® et de polyuréthane comme quatrième et dernière. Lors de l'hydratation, ce Nitric Oxide Releasing Patch (NOP) produit une libération stable de 3,5 µmol de NO pendant 12 heures [41,44,45]. Dans une étude pilote, développée à Landazuri, Santander, Colombie, un essai clinique contrôlé par placebo a été mené auprès de 35 patients qui présentaient 68 ulcères produits par L. panamensis.En utilisant le NOP, une amélioration de 65 % a été observée dans les ulcères traités, avec seulement une amélioration de 25 % dans le groupe placebo (p = 0,001). Dans cette étude pilote, l'événement indésirable unique décrit était le prurit dans la zone où le patch a été appliqué (données non publiées). Compte tenu de la large diffusion du CL, des modifications de sa forme de transmission et de la difficulté liée à la disponibilité des médicaments, cette étude propose d'examiner si le patch transdermique donneur de NO, produit par électrospinning, est au moins aussi efficace que le l'antimoniate de méglumine pour le traitement de la LC, avec moins d'effets indésirables et un moindre coût, constituant ainsi une alternative thérapeutique efficace. Dans le cas où l'efficacité du NOP est démontrée dans cette étude, une alternative thérapeutique nouvelle et sûre d'accès facile et d'adhésion plus élevée pour l'un des problèmes de santé publique les plus importants de notre pays sera mise à disposition.

OBJECTIFS

Objectif général

Évaluer l'efficacité et l'innocuité du NOP dans le traitement de la LC par rapport à l'antimoniate de méglumine (Glucantime®).

Objectifs spécifiques

1. Évaluer le taux de guérison des ulcères CL à l'aide d'un NOP par rapport au plan de traitement à l'antimoniate de méglumine recommandé par le ministère de la Santé.
2. Identifier les événements indésirables associés à l'application de NOP et les comparer à ceux produits par le traitement à l'antimoniate de méglumine.
3. Identifier et comparer les récidives pouvant survenir avec le NOP et l'antimoniate de méglumine.
4. Avancer dans la recherche d'une alternative thérapeutique pour le CL en Colombie.

MOTIF

Essai clinique à double insu, randomisé, à double insu et contrôlé par placebo, comparant les patchs libérant de l'oxyde nitrique à l'antimoniate de méglumine.

TAILLE DE L'ÉCHANTILLON

L'échantillon a été calculé selon la formule arc cosinus en utilisant une puissance de 80 % et une erreur de type 1 de 0,05 %. En attribuant un taux de réussite de 85 % pour l'antimoniate de méglumine et de 75 % pour le NOP, 558 patients seront nécessaires. Après ajustement pour un taux de perte de 5 %, le nombre total de patients à recruter est de 620 (310 patients par groupe de traitement).

POPULATION

La population sera composée de deux régions de Colombie. La première est une zone endémique à Santander, en Colombie, située entre la vallée de la Magdalena et la chaîne de montagnes de l'Est, qui comprend les municipalités de Landazuri, El Carmen, San Vicente, El Playon et Rionegro. La deuxième région est une zone endémique au nord de Tolima, qui comprend les municipalités de Chaparral, San Antonio, Libano, Falan, Palocabildo et Mariquita.

SÉLECTION DES PATIENTS

Critère d'intégration

1. Hommes et femmes entre 18 et 50 ans
2. Ulcères cutanés de plus de deux semaines d'évolution
3. Diagnostic parasitologique positif pour CL
4. Les patients qui acceptent volontairement de participer à l'étude et signent le consentement éclairé.
5. Disposition à assister ponctuellement à toutes les visites (initiales, traitement et suivi)
6. Acceptation de ne pas utiliser d'autre traitement pour CL pendant l'étude

Critère d'exclusion

1. Femmes enceintes
2. Présence de toute condition ou maladie qui compromet le patient sur le plan immunologique (c.-à-d. diabète, cancer, etc.) ou, tout autre, qui, selon le jugement du chercheur, pourrait modifier le cours de CL.
3. CL diffuse ou plus de cinq lésions actives.
4. Leishmaniose cutanéo-muqueuse (aucune lésion ne doit être située à moins de 2 cm des muqueuses nasales, uro-génitales et/ou anales ou du bord des lèvres).
5. Leishmaniose viscérale
6. Traitement complet ou incomplet avec des composés d'antimoine au cours des trois derniers mois.
7. Patients ayant des antécédents de maladie hépatique, rénale ou cardiovasculaire.
8. Patients handicapés mentaux ou neurologiques considérés comme inaptes à approuver leur participation à l'étude.

DÉVELOPPEMENT DE L'ÉTUDE

Phase logistique

Cette phase durera 4 mois et comprendra les activités suivantes :

1. Formation du personnel qui participera à l'étude.
2. Acquisition des matériaux nécessaires au développement du projet.
3. Élaboration de dépliants, de matériel promotionnel et éducatif, de manuels de procédures et de formulaires de rapport de cas (CRF).
4. Randomisation du traitement. La randomisation du traitement sera réalisée par l'épidémiologiste de la Fondation cardiovasculaire de Colombie. Cette randomisation se fera en blocs afin de garder la taille des groupes de traitement similaire, d'éviter de longues séquences d'un même traitement et d'équilibrer lorsque cela est possible certains des biais inhérents au processus de randomisation simple. De plus, cette randomisation en blocs facilitera l'exécution des analyses intermédiaires.

Phase de recrutement

Cette phase durera 22 mois. Dans les municipalités sélectionnées, le personnel de santé qui travaille dans les hôpitaux et les centres de santé recevra une formation sur la maladie et la méthodologie de l'étude. Simultanément une étude épidémiologique focalisée sera faite avec les leaders de la communauté et le personnel de santé pour identifier les conditions géographiques et démographiques dans le but de développer des stratégies pour le recrutement d'éventuels cas de leishmaniose. Par la suite, les sujets qui présentent des ulcères actifs avec plus de 2 semaines d'évolution, avec ou sans confirmation parasitologique de LC, seront invités par les promoteurs de santé à se présenter à la visite de dépistage (Tableau 1).

Visite de dépistage

Au cours de cette visite, un historique clinique complet sera élaboré et des données sur les antécédents de la leishmaniose seront obtenues (traitement administré, localisation, nombre de lésions, etc.). Une évaluation médicale complète sera réalisée sur la base de techniques universellement acceptées. Les critères d'inclusion/exclusion seront appliqués et les candidats sélectionnés informés de l'étude après quoi ils signeront un consentement éclairé. Pour les sujets présentant des ulcères de plus de deux semaines d'évolution sans diagnostic parasitologique, un test direct sera réalisé par le parasitologue. Si le premier test direct est négatif, il sera répété jusqu'à trois fois ; après quoi, en cas de résultat négatif, une biopsie sera effectuée. Si la leishmaniose n'est pas confirmée, le patient sera transféré au centre de santé d'origine.

Visite initiale

Les patients inclus seront répartis au hasard dans l'un des deux groupes. Une culture dans du milieu Novy-Nicole-McNeal (NNN) sera prélevée pour l'identification de la souche et un échantillon de sang prélevé de la veine antécubitale pour la détermination des enzymes hépatiques, de la créatinine et de l'amylase pancréatique. Lors de cette visite, une évaluation médicale complète sera effectuée, l'ulcère sera mesuré et une photo sera prise. Avant de prendre la photo, une règle graduée sera placée à côté de l'ulcère ainsi qu'un autocollant marqué du code d'identification du participant et de la date de la visite. Le premier NOP (actif ou placebo) sera appliqué couvrant la lésion et le premier coup d'antimoniate de méglumine (actif ou placebo) administré. Les patients recevront des informations sur la manière de ne pas endommager les patchs et sur la manière d'identifier et de signaler les événements indésirables. Pour aider les patients à le faire, ils recevront un journal pour les enregistrer. Les deux groupes composés aléatoirement seront répartis comme suit :

Groupe 1 : Pendant 20 jours ce groupe recevra simultanément de l'antimoniate de méglumine par voie intramusculaire (IM) (Glucantime® 20 mg/kg/jour avec une dose maximale de 3 ampoules par jour) ; et un placebo NOP.

Groupe 2 : Pendant 20 jours, ce groupe recevra simultanément un placebo d'antimoniate de méglumine IM (5-15 cc/jour) et une NOP active.

Visites de traitement

Les patients se rendront quotidiennement au centre de santé pendant 20 jours pour recevoir à la fois le NOP (placebo ou actif) et l'antimoniate de méglumine (placebo ou actif). Chaque jour, les sujets et leur adhésion au traitement seront évalués et les données collectées. Si un événement indésirable est détecté, le patient sera immédiatement référé au personnel médical qui procédera à une évaluation et le signalera au comité des événements indésirables qui prendra la décision finale dans chaque cas.

Visites de suivi

Cette phase durera 10 mois. Au cours du suivi, les patients seront vus par le groupe de recherche en 4 occasions. La première visite aura lieu le lendemain de la fin du traitement (jour 21) au cours de laquelle de nouveaux échantillons de sang seront prélevés pour des déterminations biochimiques. Les deuxième, troisième et quatrième visites seront réalisées respectivement les jours 45, 90 et 180. Au cours de ces visites, le processus de guérison de l'ulcère, la présence de récidives et/ou de réinfection et la santé des participants seront évalués. L'évolution des ulcères sera enregistrée photographiquement.

Les diamètres maximum et minimum de l'ulcère seront mesurés à l'aide d'une règle graduée, et l'induration à l'aide de la technique du stylo bille. Les zones d'ulcère et d'induration seront calculées séparément, puis enregistrées dans le CRF. L'évaluation de la réponse clinique sera basée sur l'ulcère présentant le moins d'amélioration.

1. Réponse clinique complète : Réépithélisation complète de l'ulcère et disparition de l'induration.
2. Amélioration clinique : Réduction de plus de 50% de l'ulcère et des zones d'induration par rapport à la dernière évaluation clinique.
3. Absence de réponse clinique : Augmentation ou diminution de moins de 50 % de l'ulcère et des zones d'induration par rapport à la dernière évaluation clinique.

4. Echec thérapeutique :

   1. Augmentation de la taille de l'ulcère de plus de 50% par rapport à la dernière évaluation clinique
   2. Présence de l'ulcère trois mois après le début du traitement.
   3. Réactivation : Apparition d'une lésion en périphérie ou au centre de la cicatrice, avec diagnostic parasitologique positif, après une période de réépithélisation complète.
   4. Affection des muqueuses : Présence d'affections des muqueuses pendant le traitement, à la fin de celui-ci ou lors des visites de suivi.
5. Réinfection : Activation d'un ulcère dans une zone différente de la lésion d'origine.

Pour les sujets dont le traitement aura été considéré comme un échec le code sera cassé et ils seront renvoyés vers leur centre de santé d'origine pour rechercher une autre approche thérapeutique.

Procédures

Examen physique

Un examen physique complet sera réalisé et les signes vitaux seront mesurés.

Échantillons de sang prélevés

Des échantillons de sang seront prélevés de la veine antécubitale pour effectuer les analyses biochimiques suivantes :

1. Créatinine par spectrophotométrie
2. Alanine transaminase (ALT) par spectrophotométrie
3. Aspartate transaminase (AST) par spectrophotométrie
4. Amylase pancréatique par spectrophotométrie

Technique d'échantillonnage pour le test direct de CL

Un test direct est effectué pour confirmer la présence de cellules amastigotes dans un grattage de derme [46,47] ; l'échantillon doit être, dans la mesure du possible, exempt de sang, de détritus cellulaires ou de pus. Si les patients présentent plusieurs lésions, le prélèvement doit être effectué sur celle dont le temps d'évolution est le plus court, la plus grande zone d'induration et/ou l'écoulement le moins purulent. Si la lésion présente une croûte, celle-ci doit être enlevée pour améliorer la qualité de l'échantillon. L'échantillon peut être prélevé du bord actif ou du fond de l'ulcère. Lorsque l'échantillon est prélevé du bord actif, l'asepsie doit être réalisée avec de l'alcool à 70% et l'hémostase ensuite réalisée à l'aide de l'index et du majeur pour s'assurer qu'il n'y a pas de sang dans l'échantillon. Une petite incision d'environ 3 mm de longueur et de profondeur est faite avec un scalpel dans le bord actif parallèle au bord de l'ulcère. Avec le côté tranchant du scalpel, un grattage est effectué dans la paroi dermique de l'incision pour obtenir du tissu. Le matériel extrait est étendu sur deux lames de microscope. L'échantillon est séché à température ambiante, puis fixé avec du méthanol et coloré au Giemsa, Wright ou Field. En utilisant de l'huile d'immersion, l'échantillon est observé au microscope avec un objectif 100X, la présence d'amastigotes de Leishmania est évaluée et leur structure vérifiée (noyau, kinétoplaste et membrane cellulaire). Si l'échantillon est prélevé au centre de la lésion, la même technique hémostatique doit être utilisée, la croûte enlevée et le fond de l'ulcère bien nettoyé à l'aide du côté pointu du scalpel pour éviter la présence de détritus cellulaires et/ou de matériel purulent . Cette procédure doit être poursuivie jusqu'à ce que les granulomes soient visibles au fond. Avec la même technique utilisée pour traiter les échantillons du bord actif, la présence d'amastigotes de Leishmania est vérifiée.

Technique de prélèvement des cultures

L'échantillon pour la culture peut être obtenu en aspirant le bord actif de l'ulcère ou en extrayant un fragment de tissu qui est ensuite macéré dans une solution saline tamponnée au phosphate (PBS) avec des antibiotiques (1000 UI de pénicilline cristalline par cc), avant d'être mettre dans le milieu de culture. Une seringue à tuberculine avec une aiguille fine (26G), contenant 0,3 cc de solution de PBS avec des antibiotiques est utilisée dans la technique d'aspiration. Asepsie préalable de l'ulcère avec de l'alcool à 70%, une aiguille est introduite dans le derme et par des mouvements rotatifs une petite quantité de tissu est macérée par le biseau de l'aiguille pendant environ une minute, après quoi elle est aspirée dans la seringue. L'échantillon est déposé dans des conditions aseptiques dans un milieu de culture NNN et incubé à 26°C pendant 4 semaines [46,47]. Chaque semaine une goutte est extraite du milieu de culture et placée entre deux lames pour être observée au microscope. Dans le cas où les promastigotes ne sont pas trouvés, les cultures sont rejetées comme négatives [46]. Les souches sont identifiées par espèce à l'aide des anticorps monoclonaux développés par le Dr Diane Mc Mahon Pratt [48,49].

Évaluation et gestion des événements indésirables

Pendant le traitement et les visites de suivi, les patients seront interrogés sur les événements indésirables. Chaque événement indésirable sera classé par le médecin comme grave ou non grave (tableaux 2 et 3). Un événement indésirable grave doit répondre à un ou plusieurs des critères suivants :

1. Décès
2. Danger de mort (c.-à-d. risque immédiat de décès)
3. Hospitalisation en milieu hospitalier ou prolongation d'une hospitalisation existante
4. Invalidité/incapacité persistante ou importante La présence d'un événement indésirable grave mettant la vie du patient en danger et/ou nécessitant une intervention médicale ou chirurgicale immédiate nécessitera l'arrêt du traitement et la mise en place d'une prise en charge médicale pertinente des patients. L'investigateur informera le comité des événements indésirables (AEC) du FCV de tout événement indésirable grave dans les 24 heures suivant sa connaissance.

Un événement indésirable non grave sera classé comme suit :

1. Léger : Les patients sont conscients de leurs symptômes et/ou signes, mais ceux-ci sont tolérables. Ils ne nécessitent pas d'intervention médicale ou de traitement spécifique.
2. Modéré : Les patients présentent des troubles qui interfèrent avec leurs activités quotidiennes. Ils nécessitent une intervention médicale ou un traitement spécifique.
3. Sévère : Les patients sont incapables de travailler ou de vaquer à leurs activités quotidiennes. Ils nécessitent une intervention médicale ou un traitement spécifique.

La relation possible entre les événements indésirables et le médicament testé sera classée par l'investigateur sur la base de son jugement clinique et des définitions suivantes :

1. Certainement lié : l'événement peut être entièrement expliqué par l'administration du médicament testé.
2. Probablement lié : L'événement est plus susceptible d'être expliqué par l'administration du médicament testé plutôt que d'autres médicaments ou par l'état clinique du patient.
3. Peut-être lié : L'événement peut être expliqué par l'administration du médicament testé ou d'autres médicaments ou par l'état clinique du patient.
4. Non lié : l'événement est plus susceptible d'être expliqué par l'état clinique du patient ou d'autres médicaments, plutôt que par celui testé.

Tous les événements seront signalés à l'AEC qui, en fonction de ses critères, décidera de la continuité ou du retrait du patient de l'étude et donc de la rupture du code.

Bien que le projet ait été conçu pour minimiser les risques inhérents, tout événement indésirable lié aux médicaments à l'étude sera soigneusement évalué par l'AEC et les coûts générés par le traitement requis seront couverts par l'étude.

Phase d'analyse des données

Cette phase durera 6 mois. Après avoir terminé toutes les saisies de données dans le CFR, les résultats seront audités et les erreurs détectées évaluées et corrigées par la personne responsable. Les informations seront saisies dans deux bases de données différentes par deux personnes différentes et les enregistrements seront comparés pour détecter toute divergence. Le CFR original sera utilisé pour corriger toute erreur dans la base de données.

Pour l'analyse statistique, Stata 8.0 sera utilisé. L'analyse descriptive sera composée de médianes et de proportions selon la nature des variables, avec leurs intervalles de confiance respectifs à 95 %. En tant que mesure de dispersion, l'écart type sera calculé. La distribution des variables sera étudiée à l'aide du test de Shapiro-Wilk. Pour détecter toute différence entre les groupes, un test T ou un test de Wilcoxon sera effectué en fonction de sa distribution. Les variables catégorielles seront comparées à l'aide du test Chi2 ou du test exact de Fisher. Si nécessaire, un modèle de régressions logistiques multiples ou une analyse de covariance sera effectué.

Deux analyses intermédiaires seront effectuées lorsque 35 % et 70 % de l'échantillon calculé seront collectés, dans le but de déterminer les différences d'efficacité et de sécurité entre les traitements.

Points finaux

A la fin de l'étude, deux critères d'évaluation seront évalués :

1. Traitement réussi :

   1. Réépithélisation complète trois mois après le début du traitement.
   2. Absence de réactivation et d'affections des muqueuses pendant les 6 mois de l'étude.

2. Échec du traitement :

   1. Réépithélisation incomplète trois mois après le début du traitement.
   2. Augmentation de la taille de l'ulcère de plus de 50% par rapport à la dernière évaluation clinique
   3. Réactivation et/ou affections des muqueuses pendant les 6 mois de l'étude.

Rapport final

À la fin de l'étude, les résultats seront évalués et discutés et un rapport final sera présenté à COLCIENCIAS, entité qui parraine le projet. Les résultats pertinents seront publiés dans des revues nationales et internationales et présentés lors de congrès et de réunions scientifiques.

ASPECTS ÉTHIQUES

Cette étude sera menée conformément à la Déclaration d'Helsinki et à la législation colombienne conformément à la Résolution 8430/93 du Ministère de la Santé. Avant l'admission des patients dans l'étude, les objectifs et la méthodologie seront expliqués et le consentement éclairé obtenu. L'étude a été approuvée par le Comité d'éthique de la recherche de la Fondation cardiovasculaire de Colombie (Loi n° 105/28 janvier 2005). Le droit à la confidentialité des patients sera maintenu dans toutes les phases de l'étude.

INTÉRÊTS CONCURRENTS

Intérêts concurrents non financiers

Les auteurs de ce manuscrit déclarent n'avoir aucun intérêt concurrent, y compris politique, personnel, religieux, idéologique, académique, intellectuel ou tout autre intérêt concurrent.

Intérêts financiers concurrents

Au cours des cinq dernières années, nous n'avons reçu aucun remboursement, frais, financement ou salaire d'une organisation qui pourrait de quelque manière que ce soit gagner ou perdre de la publication de ce manuscrit, que ce soit maintenant ou dans le futur. Nous ne détenons aucune action ou part d'une organisation qui pourrait de quelque manière que ce soit gagner ou perdre financièrement de la publication du manuscrit, que ce soit maintenant ou dans le futur. Nous ne détenons pas ou ne demandons actuellement aucun brevet relatif au contenu du manuscrit. Nous n'avons pas reçu de remboursements, d'honoraires, de financement ou de salaire d'une organisation qui détient ou a demandé des brevets relatifs au contenu du manuscrit.