Kontrolleret nitrogenoxidfrigivelsesplaster versus Megluminantimoniat til behandling af kutan leishmaniasis

BAGGRUND

Kutan Leishmaniasis (CL) er en verdensomspændende sygdom, der er endemisk i 88 lande [1]. Det anslås, at 1,5 millioner mennesker lider af CL årligt, og at mere end 350 millioner er i risiko for at pådrage sig infektionen [2-4]. I Amerika rapporteres 60.000 nye tilfælde af CL årligt [5], idet de er endemiske i 20 af dets 22 lande og på 2 øer i Caribien [2]. I øjeblikket har CL påvirket mere end 500 soldater fra den amerikanske hær, der tjener i Irak [6]. I Andesregionen er forekomsten af ​​Leishmaniasis steget dramatisk i løbet af de sidste to årtier; nåede mere end 14.000 tilfælde om året fra 1996-98 [7]. I Colombia er der rapporteret 6.500 tilfælde [8]. Stigningen i de rapporterede tilfælde af CL i Colombia har været relateret til faktorer som migration, skovrydning, multiplikationen af ​​ulovlige plantager, den væbnede politiske konflikt og vektorens adfærdsændringer. De vigtigste stammer af Leishmania i Colombia er L. panamensis, L. brazilensis, L. infantum og L. guyanensis, som er fordelt over hele det nationale territorium, overvejende i landdistrikterne [10]. CL er forårsaget af intracellulære protozoiske parasitter af slægten Leishmania [1] og overføres til mennesker gennem bid af en lille procentdel af arterne phlebotomus og lutzomyia sandfluer klassificeret til dato [10]. I sandfluernes fordøjelsessystem præsenterer denne dimorfe parasit en ekstracellulær flagelleret form kaldet en promastigot, som ved sin frigivelse i værtsblodet fagocyteres af makrofagen, mister sine flageller og bliver til en amastigot [12]. Hunde, gnavere og didelphidae er parasittens naturlige værter, mens mennesket er en tilfældig vært [11]. Denne zoonose har lidt af et interessant urbaniseringsfænomen, der har ændret sig fra en eminent landlig enhed, der primært rammer mænd i en aktiv alder, til en sygdom, der rammer alle mennesker, især børn [8,9]. De karakteristiske læsioner ved denne sygdom er sår, der heler spontant over en periode på tre måneder til et år, afhængigt af isolatet, og som efterlader et fladt, atrofiskt og depigmenteret ar [13-15]. CL, især den, der produceres af L. brazilensis, kan udvikle sig til mukokutan Leishmaniasis (MCL), som har en dårligere prognose på grund af dens læsioners deformerende karakter [16]. Den spontane helbredelse af disse læsioner giver mulighed for erhvervelse af delvis resistens over for geninfektion, hvilket kunne forklare den højere patogenicitet observeret hos børn og unge voksne [9]. Tidligere undersøgelser har vist en højere forekomst af CL og en dårlig respons på behandling i børnepopulationen [17]. Programmet for epidemiologisk årvågenhed i Colombia kræver, at de sandsynlige tilfælde af CL (identificeret ved sårtræk og ved patientens oprindelse) bekræftes ved mikroskopisk direkte undersøgelse af en løsrivelsesprøve opnået fra såret, hvis disse er negative, ved biopsi af såret . Når de er bekræftet, skal sagerne anmeldes til den lokale sundhedssekretær ved hjælp af klinisk-epidemiologiske optegnelser. Denne institution, der er ansvarlig for den epidemiologiske årvågenhed, studerer smittekilderne og distribuerer medicinen til de berørte mennesker. I øjeblikket overvejes forskellige aspekter ved behandling af CL, blandt hvilke risikoen for at udvikle MCL, grad, lokalisering, antal, størrelse, udvikling og persistens af læsionerne er de vigtigste [18]. I mere end 60 år har de pentavalente antimonforbindelser: natriumstibogluconat, (Pentostan®, produceret af Glaxo-Wellcome) og megluminantimoniat, (Glucantime®, produceret af Sanofi-Aventis) været betragtet som de foretrukne behandlinger for denne sygdom [19 ]. Undersøgelser foretaget i Colombia rapporterede en procentdel af helbredelse på 85% ved brug af megluminantimoniat [20,21]. På trods af at effektiviteten af ​​disse lægemidler er høj, frembyder de mange ulemper såsom parenteral administration og reversible sekundære effekter såsom kvalme, opkastning, muskel- og mavesmerter, hjerteproblemer, en stigning i koncentrationen af ​​hepatiske aminotransferaser og kemisk pancreatitis [21,22]. Derudover påvirkes overholdelsen af ​​behandlingen af ​​dens varighed (adskillige uger) og dens tilgængelighed af begrænsningen i dens distribution. Terapeutiske alternativer af anden linje er blevet foreslået; amphotericin B og pentamidin er blevet brugt med fremragende resultater, ikke desto mindre har deres høje omkostninger, ringe tilgængelighed, nødvendigheden af ​​at indlægge patienterne for deres administration og sværhedsgraden af ​​deres sekundære virkninger begrænset deres anvendelse [23,24]. I det sidste årti er der udviklet nye behandlinger for CL, der anvender orale midler såsom mefloquin, itraconazol, miltefosin, paromomycin, ketoconazol, allopurinol og dapson, men de har ikke vist tilstrækkeligt bevis for deres effektivitet [19,21,25,26 ]. I et forsøg på at udvikle en lokal behandling af CL er paromomycin blevet brugt i forskellige præparater. Men graden af ​​helbredelse opnået med denne medicin har ikke været højere end konventionelle behandlinger, selv sammenlignet med placebo [27,28]. I flere undersøgelser, in vitro og in vivo, er det blevet påvist, at nitrogenoxid (NO) er effektiv til at eliminere forskellige stammer af Leishmania i dens amastigotform [29-35]. Produktionen af ​​NO fra oxidationen af ​​L-arginin forårsaget af den inducerbare nitrogenoxidsyntase (iNOS) udgør en af ​​makrofagernes vigtigste forsvarsmekanismer [36], hvori to oxidative former for forsvar mod Leishmania er blevet identificeret. Under den første fase af infektionen, som reaktion på fagocytoseprocessen, elimineres nogle promastigoter på grund af frigivelsen af ​​superoxidionen, en proces som katalyseres af NADPH-oxidasen [29]. De promastigoter, der overlever denne forsvarsmekanisme, udvikler sig til amastigoter, der aktiverer produktionen af ​​IL-12 i makrofagerne og fremmer præsentationen af ​​antigenerne fra Leishmania [29] til T-hjælper 1-lymfocytterne, der øger makrofagernes cytotoksiske aktiviteter mod det intracellulære parasitter via interferon gamma (INFγ) og tumornekrosefaktor alfa (TNFα) ved at fremme produktionen af ​​NO katalyseret af iNOS [31-33]. En nylig undersøgelse viser en højere aktivitet af iNOS i makrofagerne hos forsøgspersoner inficeret med CL, hvilket tyder på en vital rolle for NO i den immunologiske aktivitet mod Leishmania [34]. I undersøgelser med gnavere resistente over for Leishmania-infektion (C57BL/6), hvor L. major, L. chagasi eller L. donovani blev podet, forårsagede anvendelsen af ​​iNOS-hæmmere som NG-monomethyl-L-arginin (L-NMMA) en højere overlevelseshastighed og virulens af parasitterne i makrofager [33,35,37,38]. Efter inokulering af L. major i mus med den genetiske modtagelighed for at udvikle infektioner med Leishmania (BALB/C), blev der ikke observeret nogen aktivitet af iNOS. Imidlertid var anvendelsen af ​​IL-12 i stand til at kontrollere infektionen ved at aktivere iNOS [31]. Hos mennesker er der gennemført adskillige kliniske forsøg med topiske behandlinger indeholdende NO-donorer [39,40]. I Ecuador udviklede og testede vores gruppe en NO-genererende topisk creme med S-nitroso-N-acetylpenicillamin (SNAP), hvilket beviser en gavnlig effekt i behandlingen af ​​denne type sår uden rapporter om nogen alvorlig bivirkning. Ikke desto mindre, på grund af den ustabile nitrogenoxidfrigivelse, skulle cremen påføres hyppigt (4 gange om dagen), hvilket gjorde det vanskeligt at overholde behandlingen [39]. I Syrien brugte en anden gruppe kaliumnitrat forsuret med salicylsyre og ascorbinsyre til topisk behandling af L. tropica [40]. In vitro ødelagde denne NO-genererende blanding amastigoterne og promastigoterne i Leishmania; in vivo viste undersøgelsen af ​​40 patienter imidlertid inkonsistente resultater, hvilket reducerede størrelsen af ​​såret hos 28 % af forsøgspersonerne og helede kun 12 %. Uoverensstemmelsen i disse resultater menes at skyldes den anvendte teknik til at opnå NO. Forsuringen af ​​nitrit producerer en øjeblikkelig eksplosion af NO, men dets frigivelse opretholdes ikke over en længere periode [40]. Vanskeligheden ved at kontrollere befrielsen af ​​NO har skabt nødvendigheden af ​​at lede efter nye teknikker til at regulere dets frigivelse. Nanofiberpolymererne fremstillet ved elektrospinningsteknikken er blevet undersøgt for at garantere konstant frigivelse af lægemidler på læsionen. I elektrospinningsprocessen bruges en højspænding til at skabe en elektrisk ladet stråle af polymeropløsning, som tørrer og størkner og efterlader en tør polymerfiber [41]. Når denne stråle bevæger sig gennem luften, fordamper opløsningsmidlet og efterlader en ladet fiber, der kan afbøjes elektrisk og opsamles på en metalskærm [42,43]. Fibre med en række forskellige tværsnitsformer og størrelser fremstilles af forskellige polymerer. Med denne teknik har indkapslingen eller indfangningen af ​​adskillige lægemidler, enzymer og proteiner været vellykket. I en tidligere undersøgelse blev nanofiberplastre med succes brugt som frigivelse af tetracyclinhydrochlorid. Frigivelsen af ​​tetracyclin var konstant i en periode på 5 dage [41;43]. Ved hjælp af samme model er der fremstillet et flerlags depotplaster, hvor nitrit bindes til en ionbytterharpiks (DOWEX) og elektrospundes ind i et lag af polyurethan nanofibre. En opløsning indeholdende Waterlock® superabsorbent og polyurethan elektrospundes oven på nitrit-DOWEX-laget. Ascorbinsyren indesluttet i polyurethanopløsningen elektrospundes på et tredje lag med et andet lag af Waterlock® superabsorberende og polyurethan som det fjerde og sidste lag. Efter hydrering producerer dette nitrogenoxidfrigørende plaster (NOP) en stabil frigivelse af 3,5 µmol NO i løbet af 12 timer [41,44,45]. I et pilotstudie, udviklet i Landazuri, Santander, Colombia, blev der udført et placebokontrolleret klinisk forsøg med 35 patienter, som præsenterede 68 sår produceret af L. panamensis.Ved brug af NOP blev der observeret en forbedring på 65 % i de behandlede sår, med kun en forbedring på 25 % i placebogruppen (p=0,001). I dette pilotstudie var den unikke uønskede hændelse beskrevet pruritus i det område, hvor plasteret blev påført (upublicerede data). Under hensyntagen til den brede udbredelse af CL, ændringerne i dets transmissionsform og vanskelighederne forbundet med tilgængeligheden af ​​medicin, foreslår denne undersøgelse at undersøge, om NO-donor-depotplastret, fremstillet ved elektrospinning, er mindst lige så effektivt som megluminantimoniat til behandling af CL, med færre bivirkninger og lavere omkostninger, hvilket derfor udgør et effektivt terapeutisk alternativ. I tilfælde af, at effektiviteten af ​​NOP er påvist i denne undersøgelse, vil et nyt og sikkert terapeutisk alternativ med nem adgang og højere overholdelse af et af de vigtigste folkesundhedsproblemer i vores land blive gjort tilgængeligt.

MÅL

Generel målsætning

At evaluere effektiviteten og sikkerheden af ​​NOP i behandlingen af ​​CL sammenlignet med megluminantimoniat (Glucantime®).

Specifikke mål

1. At evaluere helingshastigheden af ​​CL-sår ved hjælp af en NOP sammenlignet med behandlingsplanen med megluminantimoniat anbefalet af sundhedsministeriet.
2. At identificere uønskede hændelser forbundet med anvendelsen af ​​NOP og sammenligne dem med dem, der frembringes ved behandling med megluminantimoniat.
3. At identificere og sammenligne de recidiv, der kan forekomme med både NOP og megluminantimoniat.
4. At gå videre i søgningen efter et terapeutisk alternativ til CL i Colombia.

DESIGN

Dobbeltblindt, randomiseret, dobbeltmasket, placebokontrolleret klinisk forsøg, der sammenligner nitrogenoxidfrigørende plastre med megluminantimoniat.

PRØVE STØRRELSE

Prøven blev beregnet i henhold til arccosinusformlen med en potens på 80 % og en type 1 fejl på 0,05 %. Ved at tildele en succesrate på 85 % for megluminantimoniat og 75 % for NOP, vil der være behov for 558 patienter. Efter justering for en tabsrate på 5 % er det samlede antal patienter, der skal rekrutteres, 620 (310 patienter pr. behandlingsgruppe).

BEFOLKNING

Befolkningen vil være sammensat fra to regioner i Colombia. Den første er en endemisk zone i Santander, Colombia, beliggende mellem Magdalena-dalen og East Mountain Range, som omfatter kommunerne Landazuri, El Carmen, San Vicente, El Playon og Rionegro. Den anden region er en endemisk zone i det nordlige Tolima, som omfatter kommunerne Chaparral, San Antonio, Libano, Falan, Palocabildo og Mariquita.

UDVALG AF PATIENTERNE

Inklusionskriterier

1. Mænd og kvinder mellem 18 og 50 år
2. Kutane sår på mere end to ugers udvikling
3. Positiv parasitologisk diagnose for CL
4. Patienter, der frivilligt accepterer at deltage i undersøgelsen og underskriver det informerede samtykke.
5. Tilbøjelighed til at deltage i alle besøgene punktligt (indledende, behandling og opfølgning)
6. Accept af ikke at bruge nogen anden behandling for CL under undersøgelsen

Eksklusionskriterier

1. Gravid kvinde
2. Tilstedeværelse af enhver tilstand eller sygdom, der kompromitterer patienten immunologisk (dvs. diabetes, kræft osv.) eller enhver anden, der, baseret på forskerens vurdering, kunne ændre forløbet af CL.
3. Diffus CL eller mere end fem aktive læsioner.
4. Mukokutan leishmaniasis (ingen læsion må være placeret mindre end 2 cm fra næse-, uro-genitale og/eller analslimhinder eller fra kanten af ​​læberne).
5. Visceral leishmaniasis
6. Fuldstændig eller ufuldstændig behandling med antimonforbindelser inden for de sidste tre måneder.
7. Patienter med tidligere lever-, nyre- eller kardiovaskulær sygdom.
8. Psykisk eller neurologisk handicappede patienter, som ikke anses for egnede til at godkende deres deltagelse i undersøgelsen.

STUDIEUDVIKLING

Logistisk fase

Denne fase varer 4 måneder og vil omfatte følgende aktiviteter:

1. Uddannelse af det personale, der skal deltage i undersøgelsen.
2. Anskaffelse af de nødvendige materialer til udviklingen af ​​projektet.
3. Udarbejdelse af flyers, reklame- og undervisningsmateriale, proceduremanual og case report formularer (CRF'er).
4. Behandlingsrandomisering. Behandlingsrandomiseringen vil blive realiseret af epidemiologen fra Cardiovascular Foundation of Colombia. Denne randomisering vil blive udført i blokke for at holde størrelsen af ​​behandlingsgrupperne ens, for at undgå lange sekvenser af samme behandling og for at afbalancere, når det er muligt, noget af den skævhed, der er forbundet med den simple randomiseringsproces. Derudover vil denne randomisering i blokke lette udførelsen af ​​foreløbige analyser.

Ansættelsesfase

Denne fase vil tage 22 måneder. I de udvalgte kommuner vil det sundhedspersonale, der arbejder på sygehuse og sundhedshuse, modtage undervisning i sygdommen og studiemetodik. Samtidig vil der blive lavet en epidemiologisk fokusundersøgelse med lederne af samfundet og sundhedspersonalet for at identificere de geografiske og demografiske forhold med det formål at udvikle strategier for rekruttering af mulige tilfælde af leishmaniasis. Efterfølgende vil de forsøgspersoner, der præsenterer aktive sår med mere end 2 ugers evolution, med eller uden parasitologisk bekræftelse af CL, blive inviteret af sundhedsfremmerne til at deltage i screeningsbesøget (tabel 1).

Screeningsbesøg

Under dette besøg vil en komplet klinisk historie blive udarbejdet og data om antecedenter af leishmaniasis opnået (administreret behandling, lokalisering, antal læsioner osv.). En fuld medicinsk evaluering vil blive realiseret baseret på universelt accepterede teknikker. Inklusions-/eksklusionskriterierne vil blive anvendt, og de udvalgte kandidater informeres om undersøgelsen, hvorefter de underskriver et informeret samtykke. For de forsøgspersoner med sår på mere end to ugers udvikling uden parasitologisk diagnose vil en direkte test blive udført af parasitologen. Hvis den første direkte test er negativ, vil den blive gentaget op til tre gange; hvorefter der i tilfælde af negative resultater foretages en biopsi. I tilfælde af at leishmaniasis ikke er bekræftet, vil patienten blive sendt til det oprindelige sundhedscenter.

Indledende besøg

De inkluderede patienter vil blive tilfældigt fordelt i en af ​​to grupper. En kultur i Novy-Nicole-McNeal (NNN) medium vil blive taget til stammeidentifikation og en blodprøve udtaget fra den antecubitale vene for leverenzymer, kreatinin og pancreas amylasebestemmelse. Under dette besøg vil der blive udført en komplet medicinsk evaluering, såret vil blive målt og et billede vil blive taget. Inden billedet tages, vil en gradueret regel blive placeret ved siden af ​​såret sammen med et klistermærke mærket med deltagerens identifikationskode og datoen for besøget. Den første NOP (aktiv eller placebo) påføres, der dækker læsionen, og det første skud megluminantimoniat (aktivt eller placebo) administreres. Patienterne vil modtage information om, hvordan de ikke beskadiger plastrene, og hvordan de identificerer og rapporterer bivirkninger. For at hjælpe patienterne med det, vil de modtage en dagbog til at registrere dem. De to tilfældigt sammensatte grupper vil blive opdelt som følger:

Gruppe 1: I løbet af 20 dage vil denne gruppe samtidigt modtage intramuskulært (IM) megluminantimoniat (Glucantime® 20 mg/kg/dag med en maksimal dosis på 3 ampuller pr. dag); og en NOP placebo.

Gruppe 2: I løbet af 20 dage vil denne gruppe samtidigt modtage placebo af IM megluminantimoniat (5-15cc/dag) og en aktiv NOP.

Behandlingsbesøg

Patienterne vil besøge sundhedscentret dagligt i 20 dage for at modtage både NOP (placebo eller aktiv) og megluminantimoniat (placebo eller aktiv). Dagligt vil forsøgspersonerne og deres overholdelse af behandlingen blive vurderet og dataene indsamlet. Hvis der opdages en uønsket hændelse, vil patienten straks blive henvist til lægepersonalet, som vil foretage en vurdering og indberette det til bivirkningsudvalget, der træffer den endelige afgørelse i hvert enkelt tilfælde.

Opfølgende besøg

Denne fase varer 10 måneder. Under opfølgningen vil patienterne blive set af forskergruppen i 4 muligheder. Det første besøg finder sted dagen efter behandlingens afslutning (dag 21), hvor der tages nye blodprøver til biokemiske bestemmelser. Det andet, tredje og fjerde besøg gennemføres på henholdsvis dag 45, 90 og 180. Under disse besøg vil helingsprocessen af ​​såret, tilstedeværelsen af ​​recidiv og/eller geninfektion og deltagernes helbred blive vurderet. Udviklingen af ​​sårene vil blive fotografisk registreret.

De maksimale og mindste diametre af såret vil blive målt ved hjælp af en gradueret lineal, og indurationen ved hjælp af kuglepenteknikken. Sår- og indurationsområderne vil blive beregnet separat og derefter registreret i CRF. Evalueringen af ​​den kliniske respons vil være baseret på, at såret viser den mindste forbedring.

1. Komplet klinisk respons: Fuldstændig reepitelisering af såret og forsvinden af ​​indurationen.
2. Klinisk forbedring: Reduktion af mere end 50 % af såret og indurationsområderne i forhold til sidste kliniske evaluering.
3. Fravær af klinisk respons: Forøgelse eller reduktion på mindre end 50 % af såret og indurationsområderne i forhold til sidste kliniske evaluering.

4. Terapeutisk svigt:

   1. Forøgelse af sårets størrelse med mere end 50 % i forhold til sidste kliniske evaluering
   2. Tilstedeværelse af sår tre måneder efter påbegyndelse af behandlingen.
   3. Reaktivering: Udseende af en læsion på kanten eller i midten af ​​arret, med positiv parasitologisk diagnose, efter en periode med fuldstændig reepitelisering.
   4. Affektion af slimhinderne: Tilstedeværelse af affektioner af slimhinderne under behandlingen, i slutningen af ​​den eller ved opfølgningsbesøgene.
5. Reinfektion: Aktivering af et sår i et andet område end den oprindelige læsion.

For forsøgspersoner, hvis behandling vil være blevet betragtet som en fiasko, vil koden blive brudt, og de vil blive sendt til deres oprindelige sundhedscenter for at lede efter en anden terapeutisk tilgang.

Procedurer

Fysisk undersøgelse

En komplet fysisk undersøgelse vil blive realiseret, og vitale tegn vil blive målt.

Blodprøver udtaget

Blodprøver vil blive udtaget fra den antecubitale vene for at udføre følgende biokemiske analyser:

1. Kreatinin ved spektrofotometri
2. Alanin transaminase (ALT) ved spektrofotometri
3. Aspartattransaminase (AST) ved spektrofotometri
4. Pancreas amylase ved spektrofotometri

Prøvetagningsteknik til den direkte test af CL

En direkte test udføres for at bekræfte tilstedeværelsen af ​​celler med amastigoter i en hudafskrabning[46,47]; prøven skal, så vidt det er muligt, være fri for blod, cellulær detritus eller pus. Hvis patienterne har flere læsioner, skal prøven tages fra den med kortest udviklingstid, det største indurationsområde og/eller det mindst purulente udflåd. Hvis læsionen har en sårskorpe, skal den fjernes for at forbedre kvaliteten af ​​prøven. Prøven kan tages fra den aktive kant eller fra bunden af ​​såret. Når prøven tages fra den aktive kant, skal asepsis realiseres med alkohol på 70 %, og hæmostase skal derefter udføres med første og anden finger for at sikre, at der ikke er blod i prøven. Et lille snit på ca. 3 mm i længden og dybden laves med en skalpel i den aktive kant parallelt med kanten af ​​såret. Med den skarpe side af skalpellen laves en skrabe i snittets dermiske væg for at opnå væv. Det ekstraherede materiale forlænges på to objektglas. Prøven tørres ved stuetemperatur og fikseres derefter med methanol og farves med Giemsa, Wright eller Field. Ved hjælp af immersionsolie observeres prøven under et mikroskop med en 100X linse, tilstedeværelsen af ​​amastigoter af Leishmania vurderes og deres struktur verificeres (kerne, kinetoplast og cellemembran). Hvis prøven tages fra midten af ​​læsionen, skal den samme hæmostatiske teknik anvendes, sårskorpen fjernes og bunden af ​​såret rengøres godt med den skarpe side af skalpellen for at forhindre tilstedeværelsen af ​​cellulær detritus og/eller purulent materiale . Denne procedure skal fortsættes, indtil granulomerne ses i bunden. Med den samme teknik, der bruges til at behandle prøverne fra den aktive kant, verificeres tilstedeværelsen af ​​amastigoter af Leishmania.

Teknik til prøveudtagning af kulturer

Prøven til kulturen kan opnås ved at suge den ulcus aktive kant eller ved at ekstrahere et fragment af væv, som derefter macereres i en fosfatpufret saltvandsopløsning (PBS) med antibiotika (1000 UI krystallinsk penicillin pr. cc), før den lægges i dyrkningsmediet. En tuberkulinsprøjte med en tynd nål (26G), indeholdende 0,3 cc PBS-opløsning med antibiotika, anvendes i sugeteknikken. Tidligere asepsis af såret med alkohol på 70%, indføres en nål i dermis og gennem roterende bevægelser macereres en lille mængde væv af nåleskråningen i løbet af cirka et minut, hvorefter det suges ind i sprøjten. Prøven deponeres under aseptiske forhold i et NNN-kulturmedium og inkuberes ved 26ºC i 4 uger [46,47]. Hver uge ekstraheres en dråbe fra dyrkningsmediet og placeres mellem to objektglas, der skal observeres under et mikroskop. I tilfælde af at promastigoter ikke findes, afvises kulturerne som negative [46]. Stammerne identificeres af arter ved hjælp af de monoklonale antistoffer udviklet af Dr. Diane Mc Mahon Pratt [48,49].

Evaluering og håndtering af uønskede hændelser

Under behandlingen og opfølgningsbesøgene vil patienterne blive spurgt om bivirkninger. Hver bivirkning vil af lægen blive klassificeret som alvorlig eller ikke-alvorlig (tabel 2 og 3). En alvorlig bivirkning skal opfylde et eller flere af følgende kriterier:

1. Død
2. Livstruende (dvs. umiddelbar risiko for død)
3. Indlæggelse eller forlængelse af eksisterende indlæggelse
4. Vedvarende eller betydelig funktionsnedsættelse/inhabilitet Tilstedeværelsen af ​​en alvorlig uønsket hændelse, der sætter patientens liv i fare og/eller kræver øjeblikkelig medicinsk eller kirurgisk procedure, vil kræve afbrydelse af behandlingen og indledning af den relevante medicinske behandling af patienterne. Efterforskeren vil underrette FCV's Uønskede Hændelseskomité (AEC) om enhver alvorlig uønsket hændelse inden for 24 timer efter at have lært om det.

En ikke-alvorlig uønsket hændelse vil blive klassificeret som følger:

1. Mild: Patienterne er opmærksomme på deres symptomer og/eller tegn, men de er tolerable. De kræver ikke medicinsk intervention eller specifik behandling.
2. Moderat: Patienter præsenterer problemer, der forstyrrer deres daglige aktiviteter. De kræver medicinsk intervention eller specifik behandling.
3. Alvorlig: Patienterne er ude af stand til at arbejde eller deltage i deres daglige aktiviteter. De kræver medicinsk intervention eller specifik behandling.

Den mulige sammenhæng mellem de uønskede hændelser og den testede medicin vil blive klassificeret af investigator på grundlag af hans/hendes kliniske vurdering og følgende definitioner:

1. Bestemt relateret: Hændelsen kan fuldt ud forklares ved administration af den testede medicin.
2. Sandsynligvis relateret: Hændelsen er højst sandsynligt forklaret af administrationen af ​​den testede medicin frem for anden medicin eller af patientens kliniske tilstand.
3. Eventuelt relateret: Hændelsen kan forklares med administrationen af ​​den testede medicin eller anden medicin eller af patientens kliniske tilstand.
4. Ikke relateret: Begivenheden er højst sandsynligt forklaret af patientens kliniske tilstand eller anden medicin, snarere end den testede.

Alle hændelser vil blive rapporteret til AEC, der, afhængigt af deres kriterier, vil beslutte for kontinuitet eller tilbagetrækning af patienten fra undersøgelsen og derfor brud på koden.

Selvom projektet er designet til at minimere de iboende risici, vil enhver uønsket hændelse relateret til undersøgelsesmedicinen blive omhyggeligt evalueret af AEC, og omkostningerne ved den nødvendige behandling vil blive dækket af undersøgelsen.

Dataanalysefase

Denne fase varer 6 måneder. Efter at have gennemført alle dataindtastninger til CFR, vil resultaterne blive revideret, og de opdagede fejl evalueres og korrigeres af den ansvarlige person. Oplysningerne vil blive indtastet i to forskellige databaser af to forskellige personer, og registreringerne vil blive sammenlignet for at opdage enhver uoverensstemmelse. Den originale CFR vil blive brugt til at rette enhver fejl i databasen.

Til den statistiske analyse vil Stata 8.0 blive brugt. Den beskrivende analyse vil være sammensat af medianer og proportioner i henhold til arten af ​​variablerne med deres respektive 95 % konfidensintervaller. Som en spredningsmåling vil standardafvigelsen blive beregnet. Fordelingen af ​​variablerne vil blive undersøgt ved hjælp af Shapiro-Wilk testen. For at detektere enhver forskel mellem grupperne vil der blive udført en T-test eller en Wilcoxon-test i henhold til dens fordeling. De kategoriske variabler vil blive sammenlignet med Chi2-testen eller den nøjagtige Fishers test. Hvis det er nødvendigt, vil der blive lavet en model af flere logistiske regressioner eller en kovariansanalyse.

To interimsanalyser vil blive udført, når 35 % og 70 % af den beregnede prøve er indsamlet, med det formål at bestemme forskellene i effektivitet og sikkerhed mellem behandlingerne.

Slutpunkter

Ved afslutningen af ​​undersøgelsen vil to endepunkter blive evalueret:

1. Succesfuld behandling:

   1. Fuldstændig reepitelisering tre måneder efter påbegyndelse af behandlingen.
   2. Fravær af reaktivering og påvirkning af slimhinderne i løbet af undersøgelsens 6 måneder.

2. Behandlingsfejl:

   1. Ufuldstændig reepitelisering tre måneder efter påbegyndelse af behandlingen.
   2. Forøgelse af sårets størrelse med mere end 50 % i forhold til sidste kliniske evaluering
   3. Reaktivering og/eller påvirkning af slimhinderne i løbet af undersøgelsens 6 måneder.

Sidste rapport

Ved afslutningen af ​​undersøgelsen vil resultaterne blive evalueret og diskuteret, og en endelig rapport præsenteret for COLCIENCIAS, den enhed, der sponsorerer projektet. De relevante resultater vil blive offentliggjort i både nationale og internationale tidsskrifter og præsenteret på kongresser og videnskabelige møder.

ETISKE ASPEKTER

Denne undersøgelse vil blive udført i overensstemmelse med Helsinki-erklæringen og med den colombianske lovgivning i henhold til resolution 8430/93 fra sundhedsministeriet. Forud for indlæggelsen af ​​patienterne i undersøgelsen vil målene og metoden blive forklaret, og det informerede samtykke indhentes. Undersøgelsen blev godkendt af den forskningsetiske komité for Cardiovascular Foundation of Colombia (lov nr. 105/januar 28/2005). Retten til patienternes fortrolighed vil blive opretholdt i alle faser af undersøgelsen.

KONKURRERENDE INTERESSER

Ikke finansielle konkurrerende interesser

Forfatterne til dette manuskript erklærer, at de ikke har nogen konkurrerende interesser, herunder politiske, personlige, religiøse, ideologiske, akademiske, intellektuelle eller andre konkurrerende interesser.

Finansielle konkurrerende interesser

Vi har ikke modtaget i de seneste fem år refusioner, gebyrer, finansiering eller løn fra nogen organisation, der på nogen måde kan vinde eller tabe på udgivelsen af ​​dette manuskript, hverken nu eller i fremtiden. Vi har ingen aktier eller aktier i en organisation, der på nogen måde kan vinde eller tabe økonomisk på udgivelsen af ​​manuskriptet, hverken nu eller i fremtiden. Vi har ikke eller ansøger i øjeblikket om patenter vedrørende indholdet af manuskriptet. Vi har ikke modtaget refusion, honorarer, finansiering eller løn fra en organisation, der har eller har ansøgt om patenter vedrørende indholdet af manuskriptet.