Adesivo de liberação controlada de óxido nítrico versus antimoniato de meglumina no tratamento da leishmaniose cutânea

FUNDO

A leishmaniose cutânea (LC) é uma doença mundial que é endêmica em 88 países [1] . Estima-se que 1,5 milhão de pessoas sofram de LC anualmente e que mais de 350 milhões estejam em risco de contrair a infecção [2-4]. Na América, 60.000 novos casos de LC são relatados anualmente [5], sendo endêmico em 20 de seus 22 países e em 2 ilhas do Caribe [2]. Atualmente, o CL afetou mais de 500 soldados do Exército dos EUA servindo no Iraque [6]. Na região andina, a incidência da leishmaniose aumentou dramaticamente nas últimas duas décadas; atingindo mais de 14.000 casos por ano de 1996-98 [7]. Na Colômbia foram notificados 6.500 casos [8]. O aumento dos casos notificados de LC na Colômbia tem sido relacionado a fatores como migração, desmatamento, multiplicação de plantações ilícitas, conflito político armado e mudanças comportamentais do vetor. As principais cepas de Leishmania na Colômbia são L. panamensis, L. brazilensis, L. infantum e L. guyanensis, que estão distribuídas por todo o território nacional, predominantemente nas áreas rurais [10]. A LC é causada por parasitas protozoários intracelulares do gênero Leishmania [1] e é transmitida ao homem através da picada de uma pequena porcentagem das espécies de flebotomíneos e flebotomíneos lutzomyia classificadas até o momento [10]. No sistema digestivo dos flebotomíneos, esse parasito dimórfico apresenta uma forma flagelada extracelular denominada promastigota, que ao ser liberada no sangue do hospedeiro, é fagocitada pelo macrófago, perdendo seus flagelos e transformando-se em amastigota [12]. Cães, roedores e didelfídeos são os hospedeiros naturais do parasito enquanto o homem é um hospedeiro acidental [11]. Esta zoonose tem sofrido um interessante fenômeno de urbanização, passando de uma eminente entidade rural que afeta principalmente homens em idade ativa, para uma doença que está afetando todas as pessoas, especialmente as crianças [8,9]. As lesões características desta doença são úlceras que cicatrizam espontaneamente num período de três meses a um ano, dependendo do isolado, e que deixam uma cicatriz plana, atrófica e despigmentada [13-15]. A LC, principalmente a produzida por L. brazilensis, pode evoluir para Leishmaniose Mucocutânea (LCM), que tem pior prognóstico devido ao caráter deformante de suas lesões [16]. A cura espontânea dessas lesões permite a aquisição de resistência parcial à reinfecção, o que poderia explicar a maior patogenicidade observada na população infantil e adulta jovem [9]. Estudos anteriores mostraram uma maior incidência de CL e uma má resposta ao tratamento na população infantil [17]. O programa de vigilância epidemiológica na Colômbia exige que os casos prováveis ​​de LC (identificados pelas características da úlcera e pela origem do paciente) sejam confirmados por exame microscópico direto de uma amostra de secessão obtida da úlcera, se negativa, por biópsia da ferida . Uma vez confirmados, os casos devem ser notificados à Secretaria Municipal de Saúde por meio de registros clínico-epidemiológicos. Esta instituição, encarregada da vigilância epidemiológica, estuda as fontes de transmissão e distribui os medicamentos às pessoas afetadas. Atualmente, vários aspectos são considerados no tratamento da LC, dentre os quais, o risco de desenvolver LCM, o grau, localização, número, tamanho, evolução e persistência das lesões são os mais importantes [18]. Por mais de 60 anos, os compostos pentavalentes de antimônio: estibogluconato de sódio, (Pentostan®, produzido pela Glaxo-Wellcome) e antimoniato de meglumina, (Glucantime®, produzido pela Sanofi-Aventis) foram considerados os tratamentos de escolha para esta doença [19 ]. Estudos feitos na Colômbia relataram uma porcentagem de cura de 85%, usando antimoniato de meglumina [20,21]. Apesar da eficácia dessas drogas ser alta, elas apresentam muitas desvantagens, como administração parenteral e efeitos secundários reversíveis, como náuseas, vômitos, dores musculares e abdominais, problemas cardíacos, aumento da concentração de aminotransferases hepáticas e pancreatite química [21,22]. Adicionalmente, a adesão ao tratamento é afetada pela sua duração (várias semanas) e a sua disponibilidade pela restrição na sua distribuição. Têm sido propostas alternativas terapêuticas de segunda linha; anfotericina B e pentamidina têm sido utilizadas com excelentes resultados, porém seu alto custo, pouca disponibilidade, necessidade de hospitalização dos pacientes para sua administração e a gravidade de seus efeitos secundários têm limitado seu uso [23,24]. Na última década, novos tratamentos para LC foram desenvolvidos, usando agentes orais como mefloquina, itraconazol, miltefosina, paromomicina, cetoconazol, alopurinol e dapsona, no entanto, eles não mostraram evidências suficientes de sua eficácia [19,21,25,26 ]. Em um esforço para desenvolver um tratamento tópico para LC, a paromomicina tem sido utilizada em diferentes preparações. No entanto, as taxas de cura alcançadas com este medicamento não foram superiores aos tratamentos convencionais, mesmo quando comparados com placebo [27,28]. Em diversos estudos, in vitro e in vivo, tem sido demonstrado que o óxido nítrico (NO) é eficaz na eliminação de diversas cepas de Leishmania em sua forma amastigota [29-35]. A produção de NO a partir da oxidação da L-arginina causada pela óxido nítrico sintase induzível (iNOS) constitui um dos mais importantes mecanismos de defesa dos macrófagos [36], nos quais duas formas oxidativas de defesa contra Leishmania foram identificadas. Durante a primeira fase da infecção, em resposta ao processo de fagocitose, alguns promastigotas são eliminados devido à liberação do íon superóxido, processo que é catalisado pela NADPH oxidase [29]. Os promastigotas que sobrevivem a esse mecanismo de defesa evoluem para amastigotas, ativando a produção de IL-12 nos macrófagos e promovendo a apresentação dos antígenos de Leishmania [29] aos linfócitos T helpers 1 que potencializam as atividades citotóxicas dos macrófagos para o meio intracelular parasitas via interferon gama (INFγ) e fator de necrose tumoral alfa (TNFα) promovendo a produção de NO catalisada por iNOS [31-33]. Um estudo recente mostra uma maior atividade de iNOS nos macrófagos de indivíduos infectados com CL, sugerindo um papel vital do NO na atividade imunológica contra Leishmania [34]. Em estudos com roedores resistentes à infecção por Leishmania (C57BL/6), onde foram inoculados L. major, L. chagasi ou L. donovani, a aplicação de inibidores de iNOS como NG-monometil-L-arginina (L-NMMA) causou maior taxa de sobrevivência e virulência dos parasitas em macrófagos [33,35,37,38]. Após a inoculação de L. major em camundongos com suscetibilidade genética para desenvolver infecções por Leishmania (BALB/C), não foi observada atividade da iNOS. No entanto, a aplicação de IL-12 foi capaz de controlar a infecção ativando a iNOS [31]. Em humanos, vários ensaios clínicos foram realizados com tratamentos tópicos contendo doadores de NO [39,40]. No Equador, nosso grupo desenvolveu e testou um creme tópico gerador de NO com S-nitroso-N-acetilpenicilamina (SNAP), evidenciando um efeito benéfico no manejo desse tipo de úlcera sem relatos de eventos adversos graves. No entanto, devido à liberação instável de óxido nítrico, o creme teve que ser aplicado com frequência (4 vezes ao dia), dificultando a adesão ao tratamento [39]. Na Síria, outro grupo utilizou nitrato de potássio acidificado com ácido salicílico e ácido ascórbico para o tratamento tópico de L. tropica [40]. In vitro, esta mistura geradora de NO destruiu os amastigotas e promastigotas de Leishmania; entretanto, in vivo, o estudo de 40 pacientes apresentou resultados inconsistentes, reduzindo o tamanho da úlcera em 28% dos indivíduos e cicatrizando apenas 12%. Acredita-se que a discrepância desses resultados se deva à técnica utilizada para a obtenção do NO. A acidificação do nitrito produz uma explosão instantânea de NO, mas sua liberação não é mantida por um longo período de tempo [40]. A dificuldade de controlar a liberação de NO criou a necessidade de buscar novas técnicas para regular sua liberação. Os polímeros de nanofibras produzidos pela técnica de eletrofiação têm sido estudados para garantir a liberação constante de fármacos na lesão. No processo de eletrofiação, uma alta voltagem é usada para criar um jato eletricamente carregado de solução de polímero, que seca e solidifica para deixar para trás uma fibra de polímero seca [41]. À medida que esse jato viaja pelo ar, o solvente evapora deixando para trás uma fibra carregada que pode ser desviada eletricamente e coletada em uma tela de metal [42,43]. Fibras com uma variedade de formas e tamanhos de seções transversais são produzidas a partir de diferentes polímeros. Com esta técnica, o encapsulamento ou aprisionamento de vários fármacos, enzimas e proteínas tem sido bem-sucedido. Em um estudo anterior, adesivos de nanofibras foram usados ​​com sucesso como veículos liberadores de cloridrato de tetraciclina. A liberação de tetraciclina foi constante por um período de 5 dias [41;43]. Usando o mesmo modelo, foi produzido um adesivo transdérmico multicamadas, no qual o nitrito é ligado a uma resina de troca iônica (DOWEX) e eletrofiado em uma camada de nanofibras de poliuretano. Uma solução contendo superabsorvente Waterlock® e poliuretano é submetida a eletrofiação no topo da camada de nitrito-DOWEX. O ácido ascórbico retido na solução de poliuretano é submetido à eletrofiação em uma terceira camada, com outra camada de superabsorvente Waterlock® e poliuretano como a quarta e última. Após a hidratação, este adesivo liberador de óxido nítrico (NOP) produz uma liberação estável de 3,5 µmol de NO durante 12 horas [41,44,45]. Em um estudo piloto, desenvolvido em Landazuri, Santander, Colômbia, foi realizado um ensaio clínico controlado por placebo com 35 pacientes que apresentavam 68 úlceras produzidas por L. panamensis.Com o NOP, observou-se melhora de 65% nas úlceras tratadas, com melhora de apenas 25% no grupo placebo (p=0,001). Neste estudo piloto, o único evento adverso descrito foi prurido na área onde o adesivo foi aplicado (dados não publicados). Levando em consideração a ampla distribuição da LC, as mudanças em sua forma de transmissão e a dificuldade relacionada à disponibilidade de medicamentos, este estudo se propõe a investigar se o adesivo transdérmico doador de NO, produzido por eletrofiação, é, pelo menos, tão eficaz quanto o antimoniato de meglumina para o tratamento da LC, com menos eventos adversos e menor custo, constituindo-se, portanto, em alternativa terapêutica eficaz. Caso a eficácia do NOP seja demonstrada neste estudo, será disponibilizada uma nova e segura alternativa terapêutica de fácil acesso e maior adesão para um dos mais importantes problemas de saúde pública em nosso país.

OBJETIVOS

Objetivo geral

Avaliar a eficácia e segurança do NOP no tratamento da LC em comparação com o antimoniato de meglumina (Glucantime®).

Objetivos específicos

1. Avaliar a taxa de cicatrização de úlceras de CL usando um NOP em comparação com o plano de tratamento com antimoniato de meglumina recomendado pelo ministério da saúde.
2. Identificar os eventos adversos associados à aplicação do NOP e compará-los com os produzidos pelo tratamento com antimoniato de meglumina.
3. Identificar e comparar as recidivas que podem ocorrer tanto com o NOP quanto com o antimoniato de meglumina.
4. Avançar na busca de uma alternativa terapêutica para a LC na Colômbia.

PROJETO

Ensaio clínico duplo-cego, randomizado, duplo-cego, controlado por placebo, comparando adesivos liberadores de óxido nítrico com antimoniato de meglumina.

TAMANHO DA AMOSTRA

A amostra foi calculada de acordo com a fórmula arco-cosina usando uma potência de 80% e um erro tipo 1 de 0,05%. Atribuindo uma taxa de sucesso de 85% para antimoniato de meglumina e 75% para NOP, serão necessários 558 pacientes. Após o ajuste para uma taxa de perda de 5%, o total de pacientes que devem ser recrutados é de 620 (310 pacientes por grupo de tratamento).

POPULAÇÃO

A população será composta por duas regiões da Colômbia. A primeira é uma zona endêmica em Santander, Colômbia, localizada entre o Vale do Magdalena e a Cordilheira Leste, que inclui os municípios de Landazuri, El Carmen, San Vicente, El Playon e Rionegro. A segunda região é uma zona endêmica no norte de Tolima, que inclui os municípios de Chaparral, San Antonio, Libano, Falan, Palocabildo e Mariquita.

SELEÇÃO DOS PACIENTES

Critério de inclusão

1. Homens e mulheres entre 18 e 50 anos
2. Úlceras cutâneas com mais de duas semanas de evolução
3. Diagnóstico parasitológico positivo para LC
4. Pacientes que voluntariamente concordam em participar do estudo e assinam o termo de consentimento livre e esclarecido.
5. Disposição para atender todas as consultas pontualmente (inicial, tratamento e acompanhamento)
6. Aceitação de não usar nenhum outro tratamento para LC durante o estudo

Critério de exclusão

1. mulheres grávidas
2. Presença de qualquer condição ou doença que comprometa o paciente imunologicamente (ou seja, diabetes, câncer, etc.) ou, qualquer outro, que, a critério do pesquisador, possa alterar o curso da CL.
3. CL difusa ou mais de cinco lesões ativas.
4. Leishmaniose mucocutânea (nenhuma lesão deve estar localizada a menos de 2 cm das mucosas nasal, urogenital e/ou anal ou da borda dos lábios).
5. leishmaniose visceral
6. Tratamento completo ou incompleto com compostos de antimônio nos últimos três meses.
7. Pacientes com história de doença hepática, renal ou cardiovascular.
8. Pacientes portadores de deficiência mental ou neurológica considerados não aptos para aprovar sua participação no estudo.

DESENVOLVIMENTO DO ESTUDO

Fase Logística

Esta fase terá a duração de 4 meses e incluirá as seguintes atividades:

1. Treinamento do pessoal que participará do estudo.
2. Aquisição dos materiais necessários para o desenvolvimento do projeto.
3. Elaboração de flyers, material promocional e educativo, manual de procedimentos e formulários de relato de caso (CRFs).
4. Randomização do tratamento. A randomização do tratamento será realizada pelo epidemiologista da Fundação Cardiovascular da Colômbia. Essa randomização será feita em blocos para manter o tamanho dos grupos de tratamento semelhantes, evitar longas sequências do mesmo tratamento e equilibrar, quando possível, alguns vieses inerentes ao processo de randomização simples. Além disso, essa randomização em blocos facilitará a execução de análises intermediárias.

Fase de Recrutamento

Esta fase terá a duração de 22 meses. Nos municípios selecionados, o pessoal de saúde que trabalha em hospitais e centros de saúde receberá treinamento sobre a doença e a metodologia do estudo. Simultaneamente, será feito um estudo de enfoque epidemiológico com os líderes da comunidade e o pessoal de saúde para identificar as condições geográficas e demográficas com o objetivo de desenvolver estratégias para o recrutamento de possíveis casos de leishmaniose. Posteriormente, os sujeitos que apresentarem úlceras ativas com mais de 2 semanas de evolução, com ou sem confirmação parasitológica de LC, serão convidados pelos promotores de saúde para a visita de triagem (Tabela 1).

Visita de Triagem

Durante esta visita será elaborada uma história clínica completa e obtidos dados sobre os antecedentes da leishmaniose (tratamento administrado, localização, número de lesões, etc). Uma avaliação médica completa será realizada com base em técnicas universalmente aceitas. Serão aplicados os critérios de inclusão/exclusão e os candidatos selecionados serão informados sobre o estudo após o que assinarão um termo de consentimento livre e esclarecido. Para aqueles indivíduos com úlceras de mais de duas semanas de evolução sem diagnóstico parasitológico será realizado um teste direto pelo parasitologista. Se o primeiro teste direto for negativo, será repetido até três vezes; após o que, em caso de resultados negativos, será realizada uma biópsia. Caso a leishmaniose não seja confirmada, o paciente será encaminhado ao posto de saúde de origem.

Visita inicial

Os pacientes incluídos serão distribuídos aleatoriamente em um dos dois grupos. Será realizada cultura em meio Novy-Nicole-McNeal (NNN) para identificação da cepa e coleta de sangue da veia antecubital para dosagem de enzimas hepáticas, creatinina e amilase pancreática. Durante esta visita, uma avaliação médica completa será realizada, a úlcera será medida e uma foto será tirada. Antes de tirar a foto, uma régua graduada será colocada ao lado da úlcera junto com um adesivo marcado com o código de identificação do participante e a data da visita. O primeiro NOP (ativo ou placebo) será aplicado cobrindo a lesão e a primeira injeção de antimoniato de meglumina (ativo ou placebo) administrada. Os pacientes receberão informações sobre como não danificar os adesivos e como identificar e relatar eventos adversos. Para ajudar os pacientes a fazer isso, eles receberão um diário para registrá-los. Os dois grupos compostos aleatoriamente serão divididos da seguinte forma:

Grupo 1: Durante 20 dias este grupo receberá simultaneamente antimoniato de meglumina intramuscular (IM) (Glucantime® 20 mg/kg/dia com dose máxima de 3 ampolas por dia); e um placebo NOP.

Grupo 2: Durante 20 dias este grupo receberá simultaneamente placebo de antimoniato de meglumina IM (5-15cc/dia) e um NOP ativo.

Visitas de tratamento

Os pacientes irão ao centro de saúde diariamente durante 20 dias para receber tanto o NOP (placebo ou ativo) quanto o antimoniato de meglumina (placebo ou ativo). Diariamente, os sujeitos e sua adesão ao tratamento serão avaliados e os dados coletados. Se algum evento adverso for detectado, o paciente será encaminhado imediatamente para a equipe médica que fará uma avaliação e reportará ao comitê de eventos adversos que tomará a decisão final em cada caso.

Visitas de acompanhamento

Esta fase terá a duração de 10 meses. Durante o acompanhamento, os pacientes serão atendidos pelo grupo de pesquisa em 4 oportunidades. A primeira visita acontecerá no dia seguinte ao término do tratamento (dia 21) na qual novas amostras de sangue serão coletadas para determinações bioquímicas. A segunda, terceira e quarta visitas serão realizadas nos dias 45, 90 e 180 respectivamente. Durante estas visitas será avaliado o processo de cicatrização da úlcera, a presença de recidiva e/ou reinfecção e o estado de saúde dos participantes. A evolução das úlceras será registrada fotograficamente.

Os diâmetros máximo e mínimo da úlcera serão medidos com régua graduada, e o endurecimento pela técnica de caneta esferográfica. As áreas de úlcera e enduração serão calculadas separadamente, e então registradas no CRF. A avaliação da resposta clínica será baseada na úlcera que apresentou a menor melhora.

1. Resposta clínica completa: Reepitelização completa da úlcera e desaparecimento da induração.
2. Melhora Clínica: Redução de mais de 50% da úlcera e das áreas de endurecimento em relação à última avaliação clínica.
3. Ausência de resposta clínica: Aumento ou redução de menos de 50% da úlcera e das áreas de endurecimento em relação à última avaliação clínica.

4. Falha terapêutica:

   1. Aumento do tamanho da úlcera em mais de 50% em relação à última avaliação clínica
   2. Presença da úlcera três meses após o início do tratamento.
   3. Reativação: Aparecimento de lesão na borda ou no centro da cicatriz, com diagnóstico parasitológico positivo, após período de reepitelização completa.
   4. Afecção das mucosas: Presença de afecções das mucosas durante o tratamento, no final do mesmo ou nas consultas de seguimento.
5. Reinfecção: Ativação de uma úlcera em uma área diferente da lesão original.

Para os sujeitos cujo tratamento foi considerado um fracasso, o código será quebrado e eles serão encaminhados ao centro de saúde de origem para procurar outra abordagem terapêutica.

Procedimentos

Exame físico

Um exame físico completo será realizado e os sinais vitais serão medidos.

Amostras de sangue retiradas

Amostras de sangue serão retiradas da veia antecubital para realização das seguintes análises bioquímicas:

1. Creatinina por espectrofotometria
2. Alanina transaminase (ALT) por espectrofotometria
3. Aspartato transaminase (AST) por espectrofotometria
4. Amilase pancreática por espectrofotometria

Técnica de Amostragem para o Teste Direto de CL

Um teste direto é realizado para confirmar a presença de células com amastigotas em um raspado da derme [46,47]; a amostra deve estar, na medida do possível, isenta de sangue, detritos celulares ou pus. Se os pacientes apresentarem várias lesões, a amostra deve ser retirada daquela com menor tempo de evolução, maior área de endurecimento e/ou menor secreção purulenta. Se a lesão apresentar crosta, ela deve ser removida para melhorar a qualidade da amostra. A amostra pode ser retirada da borda ativa ou do fundo da úlcera. Quando a amostra for retirada da borda ativa deve ser realizada a assepsia com álcool a 70% e a hemostasia então realizada com o primeiro e segundo dedos para certificar-se de que não há sangue na amostra. Uma pequena incisão de cerca de 3mm de comprimento e profundidade é feita com um bisturi na borda ativa paralela à borda da úlcera. Com o lado cortante do bisturi, faz-se uma raspagem na parede dérmica da incisão para obtenção do tecido. O material extraído é estendido em duas lâminas de microscópio. A amostra é seca à temperatura ambiente, fixada com metanol e corada com Giemsa, Wright ou Field. Com óleo de imersão observa-se a amostra em microscópio com lente de 100X, avalia-se a presença de amastigotas de Leishmania e verifica-se sua estrutura (núcleo, cinetoplasto e membrana celular). Se a amostra for retirada do centro da lesão, a mesma técnica hemostática deve ser usada, a crosta removida e o fundo da úlcera bem limpo com o lado afiado do bisturi para evitar a presença de detritos celulares e/ou material purulento . Este procedimento deve ser continuado até que os granulomas sejam vistos no fundo. Com a mesma técnica utilizada para processar as amostras da borda ativa verifica-se a presença de amastigotas de Leishmania.

Técnica para a amostragem de culturas

A amostra para a cultura pode ser obtida por aspiração da borda ativa da úlcera ou pela extração de um fragmento de tecido que é então macerado em solução salina tamponada com fosfato (PBS) com antibióticos (1000 UI de penicilina cristalina por cc), antes de ser colocar no meio de cultura. Uma seringa de tuberculina com agulha fina (26G), contendo 0,3 cc de solução de PBS com antibióticos é utilizada na técnica de sucção. Assepsia prévia da úlcera com álcool a 70%, introduz-se uma agulha na derme e através de movimentos rotatórios uma pequena quantidade de tecido é macerada pelo bisel da agulha durante cerca de um minuto, após o que é aspirada para a seringa. A amostra é depositada em condições assépticas em meio de cultura NNN e incubada a 26ºC durante 4 semanas [46,47]. Semanalmente, uma gota é extraída do meio de cultura e colocada entre duas lâminas para observação ao microscópio. Caso não sejam encontrados promastigotas, as culturas são rejeitadas como negativas [46]. As cepas são identificadas por espécie usando os anticorpos monoclonais desenvolvidos pela Dra. Diane Mc Mahon Pratt [48,49].

Avaliação e gerenciamento de eventos adversos

Durante o tratamento e as visitas de acompanhamento, os pacientes serão questionados sobre eventos adversos. Cada evento adverso será classificado pelo médico como grave ou não grave (Tabelas 2 e 3). Um evento adverso grave deve atender a um ou mais dos seguintes critérios:

1. Morte
2. Risco de vida (ou seja, risco imediato de morte)
3. Internação hospitalar ou prolongamento de hospitalização existente
4. Incapacidade/incapacidade persistente ou significativa A presença de um evento adverso grave que coloque em risco a vida do paciente e/ou requeira procedimento médico ou cirúrgico imediato exigirá a interrupção do tratamento e o início do manejo médico pertinente dos pacientes. O investigador notificará o Comitê de Eventos Adversos (AEC) do FCV sobre qualquer evento adverso grave dentro de 24 horas após tomar conhecimento dele.

Um evento adverso não grave será classificado da seguinte forma:

1. Leve: Os pacientes estão cientes de seus sintomas e/ou sinais, mas são toleráveis. Não requerem intervenção médica ou tratamento específico.
2. Moderado: Os pacientes apresentam problemas que interferem em suas atividades diárias. Requerem intervenção médica ou tratamento específico.
3. Grave: Os pacientes são incapazes de trabalhar ou participar de suas atividades diárias. Requerem intervenção médica ou tratamento específico.

A possível relação entre os eventos adversos e o medicamento testado será classificada pelo investigador com base em seu julgamento clínico e nas seguintes definições:

1. Definitivamente relacionado: O evento pode ser totalmente explicado pela administração do medicamento testado.
2. Provavelmente relacionado: O evento tem maior probabilidade de ser explicado pela administração do medicamento testado em vez de outros medicamentos ou pelo estado clínico do paciente.
3. Possivelmente relacionado: O evento pode ser explicado pela administração do medicamento testado ou de outros medicamentos ou pelo estado clínico do paciente.
4. Não relacionado: É mais provável que o evento seja explicado pelo estado clínico do paciente ou por outros medicamentos, e não pelo testado.

Todos os eventos serão comunicados ao AEC que, a seu critério, decidirá pela continuidade ou desistência do paciente do estudo e, consequentemente, pela quebra do código.

Embora o projeto tenha sido concebido para minimizar os riscos inerentes, qualquer evento adverso relacionado aos medicamentos do estudo será cuidadosamente avaliado pelo AEC e os custos gerados pelo tratamento necessário serão cobertos pelo estudo.

Fase de análise de dados

Esta fase terá a duração de 6 meses. Após o preenchimento de todos os dados do CFR, os resultados serão auditados e os erros detectados avaliados e corrigidos pelo responsável. As informações serão inseridas em dois bancos de dados diferentes por duas pessoas diferentes e os registros serão comparados para detectar qualquer discrepância. O CFR original será usado para corrigir qualquer erro no banco de dados.

Para a análise estatística, será utilizado o Stata 8.0. A análise descritiva será composta por medianas e proporções de acordo com a natureza das variáveis, com seus respectivos intervalos de 95% de confiança. Como medida de dispersão, o desvio padrão será calculado. A distribuição das variáveis ​​será estudada por meio do teste de Shapiro-Wilk. Para detectar qualquer diferença entre os grupos, um teste t ou um teste de Wilcoxon será realizado de acordo com sua distribuição. As variáveis ​​categóricas serão comparadas usando o teste Chi2 ou o teste exato de Fisher. Se necessário, será feito um modelo de regressão logística múltipla ou uma análise de covariância.

Duas análises intermediárias serão realizadas quando 35% e 70% da amostra calculada for coletada, com o objetivo de determinar as diferenças de eficácia e segurança entre os tratamentos.

Terminais

No final do estudo, dois endpoints serão avaliados:

1. Tratamento bem-sucedido:

   1. Reepitelização completa três meses após o início do tratamento.
   2. Ausência de reativação e afecções das mucosas durante os 6 meses do estudo.

2. Falha no tratamento:

   1. Reepitelização incompleta três meses após o início do tratamento.
   2. Aumento do tamanho da úlcera em mais de 50% em relação à última avaliação clínica
   3. Reativação e/ou afecções das mucosas durante os 6 meses do estudo.

Relatório final

No final do estudo serão avaliados e discutidos os resultados e apresentado um relatório final à COLCIENCIAS, entidade patrocinadora do projeto. Os resultados relevantes serão publicados em revistas nacionais e internacionais e apresentados em congressos e reuniões científicas.

ASPECTOS ÉTICOS

Este estudo será realizado de acordo com a Declaração de Helsinki e com a legislação colombiana conforme Resolução 8430/93 do Ministério da Saúde. Antes da admissão dos pacientes no estudo, os objetivos e a metodologia serão explicados e o consentimento informado obtido. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Fundação Cardiovascular da Colômbia (Lei nº 105/28 de janeiro de 2005). O direito à confidencialidade dos pacientes será mantido em todas as fases do estudo.

INTERESSES COMPETITIVOS

Interesses competitivos não financeiros

Os autores deste manuscrito declaram que não têm interesses concorrentes, incluindo interesses políticos, pessoais, religiosos, ideológicos, acadêmicos, intelectuais ou quaisquer outros interesses concorrentes.

Interesses financeiros concorrentes

Não recebemos nos últimos cinco anos reembolsos, taxas, fundos ou salários de qualquer organização que possa de alguma forma ganhar ou perder com a publicação deste manuscrito, agora ou no futuro. Não possuímos quaisquer ações ou ações de uma organização que possa de alguma forma ganhar ou perder financeiramente com a publicação do manuscrito, agora ou no futuro. Não possuímos ou estamos solicitando nenhuma patente relacionada ao conteúdo do manuscrito. Não recebemos reembolsos, taxas, financiamento ou salário de uma organização que detém ou solicitou patentes relacionadas ao conteúdo do manuscrito.