Effekt av regelmessig trening i forebygging av overdreven vektøkning under graviditet

Bakgrunn:

Data fra befolkningsbaserte undersøkelser og longitudinelle observasjonsstudier støtter generelt at inaktive menn og kvinner har høyere kroppsvekt og BMI enn fysisk aktive voksne (US Department of Health and Human Services, 1996, Williamson et al., 1993, Sherwood et al., 2000 ,Anderssen et al., 2007). Studier som undersøker effekten av trening på mors vektøkning er varierte og begrensede. To forskjellige metaanalyser fant ingen forskjell i mors vektøkning mellom mosjonister og ikke-trenere (Kramer, 2002,Lokey et al., 1991). I en oversikt fra 2004 antydes det at kvinner som trener før svangerskapet og fortsetter å gjøre det under svangerskapet har en tendens til å veie mindre og gå opp mindre i vekt som kontrollerer (Siega-Riz et al., 2004). En fersk studie av Haakstad et al (Haakstad et al., 2007) fant at kvinner som fortsatte å trene regelmessig i 3. trimester hadde betydelig lavere total vektøkning. I tillegg rapporterte kvinner høy treningsfrekvens i 3. trimester (≥ 4 ganger per uke), andelen som oversteg IOMs vektøkningsanbefalinger var signifikant lavere sammenlignet med kvinner som trener sjeldnere (1-3 ganger per uke) (Haakstad et al., 2007). Disse resultatene indikerer at det kan være en dose-respons-relasjon, der høyere treningsnivåer er mer effektive enn moderate og lave nivåer for å forhindre høy vektøkning hos mor.

Så langt er det kun utført få intervensjonsstudier med sikte på vektkontroll under graviditet (Gray-Donald et al., 2000, Olson et al., 2004, Polley et al., 2002, Kinnunen et al., 2007). Dessuten har de fleste av disse intervensjonene fokusert på hvordan vektøkning i svangerskapet kan endres gjennom individuell rådgivning som kombinerer kosthold og treningsvaner, i stedet for veiledet trening. Søk på PubMed avdekket ingen randomisert kontrollert studie der hovedresultatet var å undersøke hvordan effekten av overvåket strukturert trening kan redusere andelen kvinner som går opp i vekt enn optimalt. Målet med denne studien er å vurdere om et 12-ukers aerobic treningsprogram under graviditet kan forhindre overdreven vektøkning i svangerskapet.

Metode:

Deltakere Dette er en enkelt blind randomisert kontrollert studie for å evaluere effekten av et strukturert, overvåket aerobic treningsprogram på stabilisering av vektøkning hos førstegangsgravide kvinner. Deltakerne vil bli rekruttert via helsepersonell (leger, jordmødre), artikler og annonse i avisene, offisielle nettsider for gravide, gjennom flyers og jungeltelegrafen. Målet er å inkludere 100 kvinner. Med kraft = 0,85 og alfa = 5 %, er denne studien designet for å oppdage en standardisert forskjell i total vektøkning på 0,6. Forutsatt at standardavviket for vektøkning er 5 kilo, så må den faktiske vektøkningen være ∆= 3 kilo.

Inkludering/ekskludering Ved første telefonkontakt blir formålet med og implikasjonene av studien forklart og valgbarhetskriteriene sjekkes. Primiparous kvinner som ikke har deltatt i et strukturert treningsprogram, inkludert betydelige mengder gange de siste seks månedene, er kvalifisert for prøven. Andre inklusjonskriterier er evne til å lese, skrive og snakke norsk, og å være innenfor sine første 24 uker av svangerskapet. Eksklusjonskriterier er alvorlig hjertesykdom, svangerskapsindusert hypertensjon, historie med mer enn to spontanaborter, vedvarende blødninger etter svangerskapsuke 12, dårlig kontrollert skjoldbruskkjertelsykdom, dårlig kontrollert svangerskapsforgiftning og andre sykdommer som kan forstyrre deltakelse (Artal og O'Toole , 2003). I tillegg vil alle kvinner som bor for langt fra universitetet til å kunne delta på ukentlige treningsgrupper være ute av stand.

Prosedyre og resultatmål Interesserte kvinner som er kvalifisert for denne studien vil bli invitert til en forhåndstest inkludert intervju og vurderinger ved universitetet. Alle besøk gjennomføres på dagtid og til vanlig arbeidstid. Kvinnene undersøkes tre ganger i løpet av studieperioden. Det første besøket er mellom 12 og 24 uker med svangerskap, det andre i uke 36-38 og siste 8-12 uker etter fødsel. Hvert besøk varer ca 60-75 minutter. Det er ingen induksjon til treningsprogrammet før svangerskapsuke 12.

Ved første avtale gjennomfører hovedetterforsker (LH) et innledende intervju og helsescreening med alle deltakerne. Kravene til studien er forklart og mulige kontraindikasjoner for trening identifiseres igjen. Data fra Svangerskapshelsekortet registreres. Grunnskjemaet dekker demografisk informasjon (f.eks. alder, graviditetsuke, røykevaner, utdanning, yrke), vurdering av dagliglivets fysiske aktivitet og stillesittende atferd (på jobb, i transport og husholdning). I tillegg er det registrering av svangerskapskomplikasjoner (f.eks. bekkenbelte og korsryggsmerter, urininkontinens, høyt blodtrykk, svangerskapsforgiftning, oppkast, tretthet). Det andre spørreskjemaet er selvadministrert og inkluderer spørsmål om opplevd livskvalitet og helsestatus de siste fire ukene. Til slutt registreres kvinnenes vekt før graviditet og høyde og vekt måles ved hjelp av en digital strålevekt. Antropometrisk estimering av mors kroppssammensetning vurderes med Holtain skyvelære, som måler venstre side hudfoldtykkelse på triceps, mage og lår. Hver måling gjøres to ganger og holdes i 5-10 sekunder. En middelverdi av de to beregnes. Hvis de to hudfoldvurderingene avviker mer enn 2 mm, måles hudfolden en tredje gang og gjennomsnittet av de tre verdiene beregnes.

De samme vurderingene beskrevet ovenfor oppnås ved andre besøk (veke 36-38 i svangerskapet). Ved tredje og siste besøk (8-12 uker postpartum) vil kvinnene også rapportere spedbarns fødselsvekt og komplikasjoner under fødselen. Kvinnene blir bedt om å ta med helsejournal fra sykehuset og Spedbarnshelsekortet

Alle forsøkspersonene vil fullføre tredemølletester med to submaksimale trinn. En test umiddelbart etter randomisering og den andre testen i uke 36-38 av svangerskapet. Det viktigste submaksimale funksjonelle resultatet er oksygenopptak og laktatmålinger. Etter justeringer av tredemølle, neseklemme og munnstykke begynner alle deltakerne å gå på en starthastighet på 4,5 km/t. Helningen vil øke hvert fjerde minutt med nøyaktig 4 %. Blodtrykk, hjertefrekvens og vurdering av opplevd anstrengelse (6-20 skala) (Borg, 1970) måles i løpet av de to siste minuttene av hvert trinn etter at steady state er nådd basert på målinger av stabilt oksygenopptak. Kapillærblodprøve for måling av blodlaktat vurderes i 30 sekunders pause etter hvert trinn. Testen bestemmes etter 12-20 minutter når pasientens blodlaktatkonsentrasjon stiger ca. 1,5 mMol∙L-1 over hvilenivå eller opplever fysisk anstrengelse mellom 15-17 (Borg-skala) og/eller en hjertefrekvens < 85 % av forventet maksimal puls. Den samme treningsfysiologen vil utføre begge testene.

Alle deltakerne ga skriftlig samtykke til å delta, og prosedyrene som skal følges er i samsvar med de etiske standardene til den ansvarlige regionale komiteen for menneskelig eksperimentering og overholdt World Medical Association Declaration of Helsinki. Prosjektet ble mottatt og godkjent av Komiteen for medisinsk forskningsetikk, Sør-Norge, Oslo, Norge, 20. februar 2006 (referansenummer S-05208). I tillegg ga Norsk samfunnsvitenskapelig datatjeneste (NNT) lisens til å lagre og registrere individuelle helseopplysninger (referansenummer 17804/2/KH). Alle data vil bli lagret og låst i brannsikkert skap og er i henhold til rekvisisjoner fra NNT. Inkluderingen av kvinner i forsøket startet i september 2007 og vil fortsette til 100 deltakere er tilfeldig fordelt til trenings- og kontrollgruppene. Alle oppfølgingsprosedyrer forventes å fullføres innen mars 2009. Det gis ingen økonomisk kompensasjon til deltakerne.

Randomiseringsprosedyre Randomiseringsprosedyren vil finne sted etter fastsettelse av kvalifikasjon, gjennomført baselineundersøkelse og måling av primære utfallsvariabler. Basert på et statistisk randomiseringsdataprogram fordeler en uavhengig person deltakerne i de to gruppene. Deltakerne vil bli informert om ikke å avsløre informasjon om hvilken gruppe de er tildelt til hovedetterforsker (LH). Hovedetterforskeren er ikke involvert i opplæringen av kvinnene og er blindet for gruppetildeling mens han foretar utfallsmål og plotter alle data. Det har ikke blitt ansett som etisk uriktig å bruke en kontrollgruppe som ikke mottar behandling i denne studien.

Treningsprogram Treningsprogrammet består av veiledet trening i 60 minutter, utført minst 2 ganger i uken, i 12-16 uker. Siden de fleste deltakerne jobber fulltid, arrangeres treningsgruppene på kveldstid. Hver økt starter med ca 5 minutter oppvarming, etterfulgt av 30 minutter med aerobic aktivitet, inkludert nedkjøling. Deretter følger 15 minutter med styrketrening av over- og underekstremiteter, og spesielt fokus på de dype magestabiliseringsmusklene (transversus abdominusmuskelen, bekkenbunns- og ryggmuskulaturen). De siste 5 minuttene inneholder tøynings-, avspennings- og kroppsbevissthetsøvelser. Aerobic øvelser inkluderer kun trening med lav effekt (ingen hopping eller løping). Trinnlengde og kroppsrotasjoner reduseres til et minimum, og kryssing av ben og skarpe og plutselige posisjonsendringer unngås. Treningsprogrammet følger ACOG treningsresept, og alle aerobe aktiviteter vil bli utført med moderat intensitet (60-70 % av maksimal hjertefrekvens), målt ved vurderinger av opplevd anstrengelse ved 11-14 (noe hard) den 6.-20. Borgs vurderingsskala. Treningsprogrammet er koreografert og ledet av sertifiserte aerobic-instruktører, og hver økt inkluderer maksimalt 25 deltakere. I tillegg til å bli med på de planlagte aerobictimene, motiveres alle kvinner til å inkludere 30 minutter med moderat selvpålagt fysisk aktivitet resten av ukedagene. De vil også bli bedt om å inkludere korte anfall med aktivitet i sine daglige tidsplaner. Deltakerne oppfordres for eksempel til å gå i stedet for å kjøre korte avstander og bruke trapper i stedet for heis. Deltakerne blir bedt om å føre daglige journaler over sine minutter med fysisk aktivitet. Overholdelse av treningsprotokollen kontrolleres av instruktørene og registreringer i kvinners personlige treningsdagbok. Kontrolldeltakere blir verken oppmuntret eller frarådet fra å trene.

Statistisk analyse Analysen vil bli fullført for å vurdere effekten av intervensjonen på to primære og fem sekundære utfall: Primære utfall er total vektøkning under graviditet og andel deltakere som overstiger vektøkning over IOMs anbefalinger. Sekundære utfall er svangerskapskomplikasjoner, sammenheng mellom oksygenforbruk, hjertefrekvens og blodlaktatkonsentrasjon ved submaksimal arbeidsbelastning, spedbarns fødselsvekt, fødselslengde og komplikasjoner under fødselen.

Den prinsipielle analysen vil bli gjort på grunnlag av intensjon å behandle. Manglende verdier videreføres med basisverdiene. De primære avhengige variablene er total vektøkning og andelen kvinner som overskrider IOM-anbefalingene. Gjennomsnittlig total vektøkning sammenlignes mellom de to gruppene og den mulige forskjellen testes ved hjelp av tosidig uavhengig prøve t-test. Gruppeforskjellene i andelen deltakere som gikk opp i vekt over IOM-retningslinjene testes ved å bruke tosidig X2-test.

De sekundære resultatene; egenrapportering av komplikasjoner under graviditet og fødsel, samt antall spedbarn med høy fødselsvekt (≥4200 g) (Skjaerven et al., 2000, Orskou et al., 2003) vil bli sammenlignet mellom intervensjons- og kontrollgruppen og testet ved hjelp av X2-test eller Fishers eksakte test. Den tosidige uavhengige prøve-t-testen brukes til å teste forskjellen i submaksimal kardiorespiratorisk kapasitet, svangerskapsuker ved fødsel, spedbarns fødselsvekt og fødselsvarighet. I all statistisk analyse er nivå av statistisk signifikans satt til p<0,05. Professor i biostatistikk, Ingar Holme, Norsk idrettsskole, er rådgivende for denne studien.