Vliv pravidelného cvičení v prevenci nadměrného přibírání na váze v těhotenství

Pozadí:

Údaje z populačních průzkumů a longitudinálních pozorovacích studií obecně podporují, že neaktivní muži a ženy mají vyšší tělesnou hmotnost a BMI než fyzicky aktivní dospělí (US Departmentof Health and Human Services, 1996, Williamson a kol., 1993, Sherwood a kol., 2000 Anderssen a kol., 2007). Studie zkoumající vliv cvičení na přibírání matek jsou různé a omezené. Dvě různé metaanalýzy nezjistily žádný rozdíl v přírůstku hmotnosti matek mezi cvičícími a necvičícími (Kramer, 2002, Lokey et al., 1991). V přehledu z roku 2004 se uvádí, že ženy, které cvičí před těhotenstvím a pokračují v tom během těhotenství, mají tendenci vážit méně a přibírat na váze méně, než je kontrola (Siega-Riz et al., 2004). Nedávná studie Haakstada et al. (Haakstad et al., 2007) zjistila, že ženy, které pokračovaly v pravidelném cvičení ve 3. trimestru, měly výrazně nižší celkový přírůstek hmotnosti. Navíc u žen uvádějících vysokou frekvenci cvičení ve 3. trimestru (≥ 4krát týdně) byl podíl překračující doporučení IOM pro zvýšení hmotnosti významně nižší ve srovnání s ženami, které cvičily méně často (1-3krát týdně) (Haakstad et al., 2007). Tyto výsledky naznačují, že může existovat vztah mezi dávkou a odezvou, přičemž vyšší úrovně cvičení jsou účinnější než střední a nízké úrovně pro prevenci vysokého přírůstku hmotnosti matky.

Dosud bylo provedeno pouze několik intervenčních studií zaměřených na řízení hmotnosti během těhotenství (Gray-Donald et al., 2000, Olson et al., 2004, Polley et al., 2002, Kinnunen et al., 2007). Většina těchto intervencí se navíc zaměřila na to, jak lze změnit gestační přírůstek hmotnosti prostřednictvím individuálního poradenství kombinujícího dietní a cvičební návyky, spíše než trénink pod dohledem. Vyhledávání na PubMed neodhalilo žádnou randomizovanou kontrolovanou studii, kde hlavním výsledkem bylo prozkoumat, jak může účinek strukturovaného cvičení pod dohledem snížit podíl žen přibírajících na váze více, než je optimální. Cílem této studie je posoudit, zda 12týdenní aerobní cvičební program během těhotenství může zabránit nadměrnému gestačnímu přírůstku hmotnosti.

Metoda:

Účastníci Toto je jediná slepá randomizovaná kontrolovaná studie k vyhodnocení účinků strukturovaného aerobního cvičebního programu pod dohledem na stabilizaci přírůstku hmotnosti u prvorodiček. Účastnice budou získávány prostřednictvím lékařů (lékařů, porodních asistentek), článků a inzerátů v novinách, oficiálních webových stránek pro těhotné ženy, prostřednictvím letáků a ústním podáním. Cílem je zahrnout 100 žen. S výkonem = 0,85 a alfa = 5 % je tato studie navržena tak, aby detekovala standardizovaný rozdíl v celkovém přírůstku hmotnosti 0,6. Za předpokladu, že směrodatná odchylka váhového přírůstku je 5 kilo, pak skutečný váhový přírůstek musí být ∆= 3 kila.

Zařazení/vyloučení Při prvním telefonickém kontaktu je vysvětlen cíl a důsledky studie a jsou zkontrolována kritéria způsobilosti. Do studie jsou způsobilé prvorodičky, které se neúčastnily strukturovaného cvičebního programu, včetně významného množství chůze po dobu posledních šesti měsíců. Dalšími kritérii pro zařazení je schopnost číst, psát a mluvit norsky a být během prvních 24 týdnů těhotenství. Kritéria pro vyloučení jsou závažné srdeční onemocnění, těhotenstvím indukovaná hypertenze, více než dva potraty v anamnéze, přetrvávající krvácení po 12. týdnu těhotenství, špatně kontrolované onemocnění štítné žlázy, špatně kontrolovaná preeklampsie a další onemocnění, která by mohla ovlivnit účast (Artal a O'Toole , 2003). Kromě toho všechny ženy, které žijí příliš daleko od univerzity, aby mohly navštěvovat týdenní tréninkové skupiny, nebudou způsobilé.

Postup a měření výsledků Zainteresované ženy způsobilé pro tuto studii budou pozvány k předběžnému testu včetně pohovoru a hodnocení na univerzitě. Všechny návštěvy probíhají během dne a v běžné pracovní době. Ženy jsou v průběhu studie vyšetřeny třikrát. První návštěva je mezi 12. a 24. týdnem těhotenství, druhá ve 36.-38. týdnu a poslední 8-12. týden po porodu. Každá návštěva trvá cca 60-75 minut. Před 12. týdnem těhotenství neprobíhá žádná indukce do cvičebního programu.

Při první schůzce hlavní řešitel (LH) dokončí úvodní rozhovor a zdravotní screening se všemi účastníky. Jsou vysvětleny požadavky studie a opět identifikovány možné kontraindikace pro cvičení. Registrují se údaje z Těhotenské zdravotní karty. Základní dotazník zahrnuje demografické informace (např. věk, týden těhotenství, kouření, vzdělání, povolání), hodnocení každodenní fyzické aktivity a sedavého chování (v práci, v dopravě a domácnosti). Kromě toho existuje registrace těhotenských komplikací (např. bolesti pánevního pletence a kříže, inkontinence moči, vysoký krevní tlak, preeklampsie, zvracení, únava). Druhý dotazník je samostatně administrovaný a obsahuje otázky týkající se vnímané kvality života a zdravotního stavu za poslední čtyři týdny. Nakonec se zaznamená váha žen před otěhotněním a změří se výška a hmotnost pomocí digitální váhy. Antropometrický odhad složení těla matky je hodnocen Holtainovým posuvným měřítkem, měřením tloušťky kožní řasy na levé straně tricepsu, břicha a stehna. Každé měření se provádí dvakrát a drží se po dobu 5-10 sekund. Vypočítá se střední hodnota z těchto dvou. Pokud se dvě hodnocení kožní řasy liší o více než 2 mm, kožní řasa se změří potřetí a vypočítá se průměr ze tří hodnot.

Stejná hodnocení popsaná výše se získají při druhé návštěvě (36.–38. týden těhotenství). Při třetí a poslední návštěvě (8-12 týdnů po porodu) budou ženy hlásit také porodní hmotnost dítěte a komplikace během porodu. Ženy jsou požádány, aby přinesly zdravotní deník z nemocnice a zdravotní kartu kojence

Všichni účastníci absolvují dva submaximální kroky na běžeckém pásu. Jeden test ihned po randomizaci a druhý test ve 36.–38. týdnu gestace. Hlavním submaximálním funkčním výsledkem je měření spotřeby kyslíku a laktátu. Po úpravách běžeckého pásu, nosní spony a náustku začnou všichni účastníci chodit počáteční rychlostí 4,5 km/h. Sklon se zvýší každou čtvrtou minutu přesně o 4 %. Krevní tlak, srdeční frekvence a hodnocení vnímané námahy (škála 6-20) (Borg, 1970) se měří během posledních dvou minut každého kroku po dosažení ustáleného stavu na základě měření stabilního příjmu kyslíku. Vzorek kapilární krve pro měření krevního laktátu je hodnocen v 30 sekundové pauze po každém kroku. Test se stanoví po 12-20 minutách, kdy se koncentrace laktátu v krvi subjektů zvýší o 1,5 mMol∙L-1 nad klidovou hladinu nebo pociťuje fyzickou námahu mezi 15-17 (Borgova stupnice) a/nebo srdeční frekvenci < 85 % očekávaného maxima Tepová frekvence. Oba testy provede stejný pohybový fyziolog.

Všichni účastníci dali písemný souhlas s účastí a postupy, které mají být dodrženy, jsou v souladu s etickými standardy odpovědného regionálního výboru pro experimentování na lidech a dodržují Helsinskou deklaraci Světové lékařské asociace. Projekt byl přijat a schválen Výborem pro etiku lékařského výzkumu, jižní Norsko, Oslo, Norsko, dne 20. února 2006 (referenční číslo S-05208). Norské datové služby sociálních věd (NNT) navíc poskytly licenci k ukládání a registraci individuálních zdravotních informací (referenční číslo 17804/2/KH). Všechna data budou uložena a uzamčena v ohnivzdorné skříni a jsou v souladu s požadavky NNT. Zařazení žen do studie začalo v září 2007 a bude pokračovat, dokud nebude 100 účastnic náhodně rozděleno do cvičebních a kontrolních skupin. Očekává se, že všechny následné postupy budou dokončeny během Marsu 2009. Účastníkům není žádná finanční kompenzace.

Postup randomizace Postup randomizace bude probíhat po stanovení způsobilosti, dokončeném základním vyšetření a měření primárních výstupních proměnných. Na základě statistického randomizačního počítačového programu nezávislá osoba přiřadí účastníky do dvou skupin. Účastníci budou informováni, aby hlavnímu řešiteli (LH) neprozradili žádné informace o tom, do které skupiny jsou zařazeni. Hlavní řešitel se nepodílí na školení žen a je zaslepený, pokud jde o rozdělení do skupin, zatímco provádí měření výsledků a vykresluje všechna data. Nebylo považováno za eticky nesprávné použít v této studii kontrolní skupinu, která nebyla léčena.

Cvičební program Cvičební program se skládá z cvičení pod dohledem po dobu 60 minut, prováděné minimálně 2x týdně po dobu 12-16 týdnů. Protože většina účastníků pracuje na plný úvazek, jsou cvičební skupiny uspořádány večer. Každé sezení začíná cca 5 minutovým zahřátím, následuje 30 minut aerobní aktivity včetně ochlazení. Následuje 15 minut posilování horních a dolních končetin a speciální zaměření na hluboké břišní stabilizační svaly (m. transversus abdominus, svaly pánevního dna a zádové svaly). Posledních 5 minut obsahuje protahovací, relaxační cvičení a cvičení pro uvědomění si těla. Aerobní cvičení zahrnují pouze cvičení s nízkým dopadem (žádné skákání nebo běh). Délka kroku a rotace těla jsou redukovány na minimum a je zamezeno křížení nohou a prudkým a náhlým změnám polohy. Cvičební program se řídí cvičebním předpisem ACOG a všechny aerobní aktivity budou prováděny při střední intenzitě (60-70 % maximální tepové frekvence), měřené hodnocením vnímané námahy při 11-14 (poněkud těžké) na 6-20. Borgova hodnotící stupnice. Cvičební program je choreografován a veden certifikovanými instruktory aerobiku a každé cvičení zahrnuje maximálně 25 účastníků. Kromě účasti na pravidelných aerobních lekcích jsou všechny ženy motivovány k tomu, aby po zbytek pracovních dnů zařadily 30 minut mírné vlastní fyzické aktivity. Také jim bude doporučeno, aby do svého denního rozvrhu začlenili krátké záchvaty aktivity. Účastníci jsou například vyzýváni, aby místo jízdy na krátké vzdálenosti chodili pěšky a místo výtahů používali schody. Účastníci jsou požádáni, aby si vedli denní záznamy minut své fyzické aktivity. Dodržování tréninkového protokolu kontrolují instruktoři a zápisy do osobního tréninkového deníku žen. Kontrolní účastníci nejsou ani povzbuzováni, ani odrazováni od cvičení.

Statistická analýza Bude dokončena analýza pro posouzení účinků intervence na dva primární a pět sekundárních výsledků: Primárními výsledky jsou celkový přírůstek hmotnosti během těhotenství a podíl účastnic překračující přírůstek hmotnosti nad doporučení IOM. Sekundárními výstupy jsou komplikace v těhotenství, vztah mezi spotřebou kyslíku, srdeční frekvencí a koncentrací laktátu v krvi při submaximální pracovní zátěži, porodní hmotnost dítěte, délka porodu a komplikace během porodu.

Hlavní analýza bude provedena na základě záměru léčit. Chybějící hodnoty jsou převedeny na jejich základní hodnoty. Primárními závislými proměnnými jsou celkový přírůstek hmotnosti a podíl žen, které překračují doporučení IOM. Průměrný celkový přírůstek hmotnosti je porovnán mezi oběma skupinami a případný rozdíl je testován pomocí oboustranného nezávislého výběrového t-testu. Skupinové rozdíly v podílu účastníků, kteří přibrali na váze nad směrnice IOM, jsou testovány pomocí oboustranného X2-testu.

Sekundární výsledky; self-report komplikací během těhotenství a porodu, stejně jako počet dětí s vysokou porodní hmotností (≥ 4200 g) (Skjaerven et al., 2000, Orskou et al., 2003) bude porovnán mezi intervenční a kontrolní skupinou a bude testován pomocí X2-testu nebo Fisherova exaktního testu. Dvoustranný nezávislý výběrový t-test se používá k testování rozdílu v submaximální kardiorespirační kapacitě, týdnech těhotenství při porodu, porodní hmotnosti dítěte a délce porodu. Ve všech statistických analýzách je hladina statistické významnosti nastavena na p<0,05. Profesor biostatistiky, Ingar Holme, norský Scholl of Sport Science, radí tuto studii.