Forlenget varighet av oral antikoagulantterapi etter en første episode av idiopatisk lungeemboli: en randomisert kontrollert studie. "PADIS-PE" studie. (PADIS EP)

Rasjonelt: Etter 3 eller 6 måneder med oral antikoagulasjon for en episode med akutt venøs tromboemboli (VTE), er risikoen for tilbakevendende VTE høy (10 til 15 % per år) sammenlignet med lav risiko for tilbakefall dersom VTE ble fremprovosert av en store forbigående risikofaktorer som nylig operasjon (3 % per år) uavhengig av den første presentasjonen (dyp venetrombose eller lungeemboli). Etter en første episode med idiopatisk VTE er 3 måneders antikoagulasjon assosiert med svært høy risiko for tilbakefall (27 % per år); Imidlertid er nytte-risikoen ved forlenget varighet av antikoagulasjon (1 til 2 år) usikker, hovedsakelig i forhold til økt risiko for antikoagulasjonsrelatert blødning. Derfor anbefalte den siste ACCP-konferansegruppen 6 måneders oral antikoagulantbehandling etter en første episode med idiopatisk VTE. Imidlertid er denne anbefalingen sannsynligvis utilstrekkelig av minst to hovedårsaker: (1) ingen studier sammenlignet 2 år til 6 måneder med antikoagulasjon etter idiopatisk VTE; og (2), hvis frekvensen av tilbakevendende VTE er lik etter dyp venetrombose og lungeemboli, er imidlertid dødsraten for tilbakevendende VTE høyere etter lungeemboli (12 %) enn etter dyp venetrombose (5 %).

Mål: Hovedmålet er å demonstrere at etter 6 måneder med oral antikoagulasjon for en første episode av idiopatisk lungeemboli, er 18 måneder med warfarinbehandling assosiert med en lavere kumulativ risiko for tilbakevendende VTE og større blødninger sammenlignet med den på 18 måneder av placebo. De sekundære målene er: (1) å bestemme risikoen for tilbakevendende VTE etter 6 måneders warfarinbehandling og tilstedeværelse eller fravær av gjenværende lungeskanningsperfusjonsdefekt og vedvarende eller ikke forhøyet D-dimer-test; og (2), for å bestemme virkningen av forlenget varighet av antikoagulasjon på risikoen for VTE etter avsluttet antikoagulantbehandling etter en oppfølging på 2 år.

Metode: Fransk multisenter dobbeltblind randomisert kontrollert studie. Inklusjons- og eksklusjonskriterier og pulmonale diagnostiske kriterier er definert. Etter å ha fullført 6 måneder med oral antikoagulasjon, utføres en lungeskanning og D-dimer testing; etterforskerne og pasientene vil være uvitende om resultatene av disse testene. Deretter randomiseres pasientene til å motta 18 måneder med warfarinbehandling eller 18 måneder med placebo (dosen av placebo vil bli tilpasset i henhold til falsk datamaskingenerert INR). Etterforskerne, radiologene og pasientene er blindet for behandlingstildelingen. Prosjektet vil bli forelagt nasjonal etisk komité og skriftlig samtykke vil innhentes fra alle inkluderte pasienter.

Nødvendig antall pasienter: forventet kumulativ frekvens av tilbakevendende VTE og større blødninger over 18 måneder er 4,5 % under warfarinbehandling og 16 % under placebo. For en α-risiko på 5 % (for å feilaktig konkludere med en sann forskjell) og en β-risiko på 10 % (for å feilaktig konkludere med fravær av forskjell), bør 178 pasienter per gruppe inkluderes. Siden 5 % av pasientene forventes å gå tapt, kreves det totalt 374 pasienter.

Gjennomførbarhet: ca. 50 pasienter per år er innlagt på vår avdeling for medisin i Brest for en akutt episode med idiopatisk lungeemboli. Fire ekstra sentre vil delta i studien og ha en lignende rekruttering: HEGP (Pr Meyer, Dr Sanchez), CHU Antoine Béclère (Dr Parent, Pr Simmoneau), CHU Saint Etienne (Pr Mismetti, Pr Décousus), CHU Grenoble (Pr Pison , Pr Carpentier). Studien vil bli koordinert av Clinical Center of Investigation of Brest Hospital; "sann" og "falsk" INR vil bli generert av klinikken for antikoagulant av "Ile de France" (Dr. Cambus).

Kliniske implikasjoner: den første konsekvensen av studien er å demonstrere at 6 måneders warfarinbehandling er utilstrekkelig og bør fortsettes i minst 18 ekstra måneder etter en første episode med idiopatisk lungeemboli. Denne studien har også potensial til å bekrefte eller ikke bidraget til lungeskanning og D-dimer-testing for å verdsette risikoen for tilbakevendende VTE etter avsluttet antikoagulasjonsbehandling. Til slutt vil den medisinske økonomiske effekten av slik terapeutisk behandling bli evaluert.