Verlängerte Dauer der oralen Antikoagulanzientherapie nach einer ersten Episode einer idiopathischen Lungenembolie: eine randomisierte kontrollierte Studie. „PADIS-PE“-Studie. (PADIS EP)

Begründung: Nach 3 oder 6 Monaten oraler Antikoagulation bei einer Episode einer akuten venösen Thromboembolie (VTE) ist das Risiko eines erneuten Auftretens einer VTE hoch (10 bis 15 % pro Jahr) im Vergleich zu einem geringen Risiko eines erneuten Auftretens, wenn die VTE durch a ausgelöst wurde wichtiger vorübergehender Risikofaktor wie eine kürzlich erfolgte Operation (3 % pro Jahr), unabhängig von der Erstpräsentation (tiefe Venenthrombose oder Lungenembolie). Nach einer ersten Episode einer idiopathischen VTE ist eine 3-monatige Antikoagulation mit einem sehr hohen Risiko eines erneuten Auftretens verbunden (27 % pro Jahr); Das Nutzen-Risiko-Verhältnis einer längeren Antikoagulationsdauer (1 bis 2 Jahre) bleibt jedoch ungewiss, hauptsächlich im Zusammenhang mit einem erhöhten Risiko von Blutungen im Zusammenhang mit Antikoagulanzien. Daher empfahl die letzte ACCP-Konferenzgruppe eine 6-monatige orale Antikoagulanzientherapie nach einer ersten Episode einer idiopathischen VTE. Allerdings dürfte diese Empfehlung aus mindestens zwei Hauptgründen unzureichend sein: (1) keine Studien verglichen 2 Jahre bis 6 Monate Antikoagulation nach idiopathischer VTE; und (2), wenn die Häufigkeit rezidivierender VTE nach tiefer Venenthrombose und Lungenembolie ähnlich ist, die Sterblichkeitsrate rezidivierender VTE jedoch nach Lungenembolie (12 %) höher ist als nach tiefer Venenthrombose (5 %).

Ziel: Das Hauptziel besteht darin, nachzuweisen, dass nach 6 Monaten oraler Antikoagulation bei einer ersten Episode einer idiopathischen Lungenembolie eine 18-monatige Warfarin-Therapie im Vergleich zu einer 18-monatigen Warfarin-Therapie mit einem geringeren kumulativen Risiko für wiederkehrende VTE und schwere Blutungen verbunden ist von Placebo. Die sekundären Ziele sind: (1) Bestimmung des Risikos einer wiederkehrenden VTE nach 6-monatiger Warfarin-Therapie und des Vorhandenseins oder Nichtvorhandenseins eines verbleibenden Lungenscan-Perfusionsdefekts und des Fortbestehens oder Nichtbestehens eines erhöhten D-Dimer-Tests; und (2), um den Einfluss einer längeren Antikoagulationsdauer auf das VTE-Risiko nach Absetzen der Antikoagulanzientherapie bei einer Nachbeobachtungszeit von 2 Jahren zu bestimmen.

Methode: Französische multizentrische, doppelblinde, randomisierte, kontrollierte Studie. Einschluss- und Ausschlusskriterien sowie pulmonale Diagnosekriterien wurden definiert. Nach Abschluss der 6-monatigen oralen Antikoagulation werden ein Lungenscan und ein D-Dimer-Test durchgeführt; Den Prüfärzten und den Patienten sind die Ergebnisse dieser Tests nicht bekannt. Anschließend werden die Patienten randomisiert und erhalten 18 Monate Warfarin-Therapie oder 18 Monate Placebo (die Placebo-Dosis wird entsprechend der falschen computergenerierten INR angepasst). Die Prüfärzte, die Radiologen und die Patienten sind hinsichtlich der Behandlungszuteilung blind. Das Projekt wird der nationalen Ethikkommission vorgelegt und von allen eingeschlossenen Patienten wird eine schriftliche Zustimmung eingeholt.

Erforderliche Anzahl an Patienten: Die erwartete kumulative Häufigkeit wiederkehrender VTE und schwerer Blutungen über 18 Monate beträgt 4,5 % unter Warfarin-Therapie und 16 % unter Placebo. Bei einem α-Risiko von 5 % (fälschlicherweise auf einen echten Unterschied schließen) und einem β-Risiko von 10 % (fälschlicherweise auf das Fehlen eines Unterschieds schließen) sollten 178 Patienten pro Gruppe eingeschlossen werden. Da davon ausgegangen wird, dass 5 % der Patienten verloren gehen, sind insgesamt 374 Patienten erforderlich.

Machbarkeit: Etwa 50 Patienten pro Jahr werden in unserer medizinischen Abteilung in Brest wegen einer akuten Episode einer idiopathischen Lungenembolie hospitalisiert. Vier weitere Zentren werden an der Studie teilnehmen und über eine ähnliche Rekrutierung verfügen: HEGP (Pr. Meyer, Dr. Sanchez), CHU Antoine Béclère (Dr. Parent, Pr. Simmoneau), CHU Saint Etienne (Pr. Mismetti, Pr. Décousus), CHU Grenoble (Pr. Pison). , Pr Carpentier). Die Studie wird vom klinischen Untersuchungszentrum des Brest-Krankenhauses koordiniert. „wahre“ und „falsche“ INR werden von der Klinik für Antikoagulanzien der „Ile de France“ (Dr. Cambus) generiert.

Klinische Implikationen: Die erste Konsequenz der Studie besteht darin, zu zeigen, dass eine 6-monatige Warfarin-Therapie unzureichend ist und nach einer ersten Episode einer idiopathischen Lungenembolie für mindestens 18 weitere Monate fortgesetzt werden sollte. Diese Studie hat auch das Potenzial, den Beitrag von Lungenscans und D-Dimer-Tests zur Abschätzung des Risikos einer wiederkehrenden VTE nach Absetzen der Antikoagulanzientherapie zu bestätigen oder nicht. Abschließend werden die medizinisch-ökonomischen Auswirkungen eines solchen Therapiemanagements bewertet.