Prodloužené trvání perorální antikoagulační terapie po první epizodě idiopatické plicní embolie: Randomizovaná kontrolovaná studie. Studie "PADIS-PE". (PADIS EP)

Racionální: Po 3 nebo 6 měsících perorální antikoagulace pro epizodu akutního žilního tromboembolismu (VTE) je riziko recidivy VTE vysoké (10 až 15 % ročně) ve srovnání s nízkým rizikem recidivy, pokud byla VTE vyprovokována hlavní přechodný rizikový faktor, jako je nedávná operace (3 % ročně) nezávisle na počátečním projevu (hluboká žilní trombóza nebo plicní embolie). Po první epizodě idiopatické VTE jsou 3 měsíce antikoagulace spojeny s velmi vysokým rizikem recidivy (27 % ročně); poměr přínosů a rizik prodloužené doby trvání antikoagulace (1 až 2 roky) však zůstává nejistý, zejména ve vztahu ke zvýšenému riziku krvácení souvisejícího s antikoagulancii. Proto poslední konferenční skupina ACCP doporučila 6 měsíců perorální antikoagulační léčby po první epizodě idiopatické VTE. Toto doporučení je však pravděpodobně nedostatečné alespoň ze dvou hlavních důvodů: (1) žádné studie neporovnávaly 2 roky až 6 měsíců antikoagulace po idiopatické VTE; a (2), pokud je frekvence rekurentní VTE podobná po hluboké žilní trombóze a plicní embolii, je však míra úmrtí na rekurentní VTE vyšší po plicní embolii (12 %) než po hluboké žilní trombóze (5 %).

Cíl: hlavním cílem je prokázat, že po 6 měsících perorální antikoagulace pro první epizodu idiopatické plicní embolie je 18měsíční léčba warfarinem spojena s nižším kumulativním rizikem recidivy VTE a velkého krvácení ve srovnání s 18měsíčním placeba. Sekundárními cíli jsou: (1) stanovit riziko recidivy VTE po 6 měsících léčby warfarinem a přítomnost nebo nepřítomnost reziduálního defektu perfuze plicního skenu a přetrvávání nebo neexistenci zvýšeného testu D-dimerů; a (2) ke stanovení dopadu prodloužené doby trvání antikoagulace na riziko VTE po ukončení antikoagulační léčby při sledování po 2 letech.

Metoda: Francouzská multicentrická dvojitě slepá randomizovaná kontrolovaná studie. Byla definována kritéria pro zařazení a vyloučení a kritéria pro diagnostiku plic. Po dokončení 6 měsíců perorální antikoagulace se provádí plicní sken a testování D-dimerů; vyšetřovatelé a pacienti nebudou znát výsledky těchto testů. Poté jsou pacienti randomizováni k léčbě warfarinem po dobu 18 měsíců nebo placebem po dobu 18 měsíců (dávka placeba bude upravena podle falešného počítačem generovaného INR). Vyšetřovatelé, radiologové a pacienti jsou zaslepeni, pokud jde o přidělení léčby. Projekt bude předložen národní etické komisi a bude získán písemný souhlas všech zahrnutých pacientů.

Požadovaný počet pacientů: očekávaná kumulativní frekvence recidivy VTE a velkého krvácení během 18 měsíců je 4,5 % při léčbě warfarinem a 16 % při léčbě placebem. Pro riziko α 5 % (falešný závěr o skutečném rozdílu) a riziko β 10 % (falešný závěr o absenci rozdílu) by mělo být zahrnuto 178 pacientů na skupinu. Protože se očekává ztráta 5 % pacientů, je zapotřebí celkem 374 pacientů.

Proveditelnost: na našem oddělení medicíny v Brestu je ročně hospitalizováno asi 50 pacientů pro akutní epizodu idiopatické plicní embolie. Studie se zúčastní čtyři další centra, která budou mít podobný nábor: HEGP (Pr Meyer, Dr Sanchez), CHU Antoine Béclère (Dr Parent, Pr Simmoneau), CHU Saint Etienne (Pr Mismetti, Pr Décousus), CHU Grenoble (Pr Pison , Pr Carpentier). Studie bude koordinována Klinickým vyšetřovacím centrem nemocnice v Brestu; „pravdivé“ a „nepravdivé“ INR bude generovat antikoagulační klinika „Ile de France“ (Dr Cambus).

Klinické důsledky: prvním důsledkem studie je prokázání, že 6měsíční léčba warfarinem je nedostatečná a měla by pokračovat po dobu alespoň 18 dalších měsíců po první epizodě idiopatické plicní embolie. Tato studie má také potenciál potvrdit či nepotvrdit přínos plicního skenu a testování D-dimerů k posouzení rizika recidivy VTE po ukončení antikoagulační léčby. Nakonec bude zhodnocen medicínský ekonomický dopad takového terapeutického řízení.