Duración extendida de la terapia con anticoagulantes orales después de un primer episodio de embolia pulmonar idiopática: un ensayo controlado aleatorio. Estudio “PADIS-PE”. (PADIS EP)

Racional: Después de 3 o 6 meses de anticoagulación oral por un episodio de tromboembolismo venoso (TEV) agudo, el riesgo de TEV recurrente es alto (10 a 15% por año) en comparación con un riesgo bajo de recurrencia si el TEV fue provocado por un factor de riesgo transitorio mayor como cirugía reciente (3% por año) independientemente de la presentación inicial (trombosis venosa profunda o embolismo pulmonar). Después de un primer episodio de TEV idiopático, 3 meses de anticoagulación se asocia con un riesgo muy alto de recurrencia (27% por año); sin embargo, el riesgo-beneficio de la duración prolongada de la anticoagulación (1 a 2 años) sigue siendo incierto, principalmente en relación con un mayor riesgo de hemorragia relacionada con el anticoagulante. Por lo tanto, el último grupo de la conferencia ACCP recomendó 6 meses de terapia anticoagulante oral después de un primer episodio de TEV idiopático. Sin embargo, es probable que esta recomendación sea inadecuada por al menos dos razones principales: (1) ningún estudio comparó 2 años a 6 meses de anticoagulación después de TEV idiopática; y (2), si la frecuencia de TEV recurrente es similar después de la trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar, sin embargo, la tasa de letalidad de TEV recurrente es mayor después de la embolia pulmonar (12 %) que después de la trombosis venosa profunda (5 %).

Objetivo: el objetivo principal es demostrar que, después de 6 meses de anticoagulación oral por un primer episodio de embolia pulmonar idiopática, 18 meses de terapia con warfarina se asocia con un menor riesgo acumulado de TEV recurrente y hemorragia mayor en comparación con 18 meses de placebo Los objetivos secundarios son: (1) determinar el riesgo de TEV recurrente después de 6 meses de terapia con warfarina y la presencia o ausencia de defecto de perfusión residual en la gammagrafía pulmonar y la persistencia o no de la prueba de dímero D elevada; y (2), para determinar el impacto de la duración prolongada de la anticoagulación sobre el riesgo de TEV después de suspender la terapia anticoagulante en un seguimiento de 2 años.

Método: ensayo controlado aleatorizado doble ciego multicéntrico francés. Se han definido criterios de inclusión y exclusión y criterios diagnósticos pulmonares. Después de completar 6 meses de anticoagulación oral, se realiza una gammagrafía pulmonar y una prueba de dímero D; los investigadores y los pacientes desconocerán los resultados de estas pruebas. Luego, los pacientes son aleatorizados para recibir 18 meses de tratamiento con warfarina o 18 meses de placebo (la dosis de placebo se adaptará de acuerdo con el falso INR generado por computadora). Los investigadores, los radiólogos y los pacientes están cegados a la asignación del tratamiento. El proyecto se presentará al comité ético nacional y se obtendrá el consentimiento por escrito de todos los pacientes incluidos.

Número necesario de pacientes: la frecuencia acumulada esperada de TEV recurrente y hemorragia mayor durante 18 meses es del 4,5 % durante el tratamiento con warfarina y del 16 % durante el tratamiento con placebo. Para un riesgo α del 5 % (concluir falsamente una diferencia verdadera) y un riesgo β del 10 % (concluir falsamente una ausencia de diferencia), se deben incluir 178 pacientes por grupo. Como se prevé una pérdida del 5% de los pacientes, se requiere un total de 374 pacientes.

Viabilidad: aproximadamente 50 pacientes por año son hospitalizados en nuestro departamento de medicina en Brest por un episodio agudo de embolismo pulmonar idiopático. Cuatro centros adicionales participarán en el estudio y tendrán un reclutamiento similar: HEGP (Pr Meyer, Dr Sanchez), CHU Antoine Béclère (Dr Parent, Pr Simmoneau), CHU Saint Etienne (Pr Mismetti, Pr Décousus), CHU Grenoble (Pr Pison , Pr Carpentier). El estudio será coordinado por el Centro Clínico de Investigación del Hospital de Brest; El INR "verdadero" y "falso" será generado por la clínica de anticoagulantes de "Ile de France" (Dr. Cambus).

Implicaciones clínicas: la primera consecuencia del estudio es demostrar que 6 meses de tratamiento con warfarina son inadecuados y deben continuarse durante al menos 18 meses adicionales después de un primer episodio de embolia pulmonar idiopática. Este estudio también tiene el potencial de confirmar o no la contribución de la gammagrafía pulmonar y las pruebas de dímero D para apreciar el riesgo de TEV recurrente después de suspender la terapia anticoagulante. Por último, se evaluará el impacto económico médico de dicho manejo terapéutico.