Увеличенная продолжительность пероральной антикоагулянтной терапии после первого эпизода идиопатической легочной эмболии: рандомизированное контролируемое исследование. Исследование "ПАДИС-ПЭ". (PADIS EP)

Обоснование: после 3 или 6 месяцев приема пероральных антикоагулянтов по поводу эпизода острой венозной тромбоэмболии (ВТЭ) риск рецидива ВТЭ высок (10–15% в год) по сравнению с низким риском рецидива, если ВТЭ была спровоцирована основной транзиторный фактор риска, такой как недавнее хирургическое вмешательство (3% в год) независимо от первоначального проявления (тромбоз глубоких вен или тромбоэмболия легочной артерии). После первого эпизода идиопатической ВТЭ 3 месяца антикоагулянтной терапии связаны с очень высоким риском рецидива (27% в год); однако соотношение польза-риск продленной продолжительности антикоагулянтной терапии (от 1 до 2 лет) остается неопределенным, в основном в связи с повышенным риском кровотечений, связанных с антикоагулянтами. Таким образом, группа последней конференции ACCP рекомендовала пероральную антикоагулянтную терапию в течение 6 месяцев после первого эпизода идиопатической ВТЭ. Однако эта рекомендация, вероятно, будет неадекватной, по крайней мере, по двум основным причинам: (1) нет исследований, в которых сравнивали антикоагулянтную терапию в течение 2 лет и 6 месяцев после идиопатической ВТЭ; и (2), если частота рецидива ВТЭ аналогична после тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии, однако летальность при рецидиве ВТЭ выше после тромбоэмболии легочной артерии (12%), чем после тромбоза глубоких вен (5%).

Цель: основная цель состоит в том, чтобы продемонстрировать, что после 6 месяцев приема пероральных антикоагулянтов при первом эпизоде ​​идиопатической тромбоэмболии легочной артерии 18 месяцев терапии варфарином связаны с более низким кумулятивным риском рецидива ВТЭ и больших кровотечений по сравнению с таковым в течение 18 месяцев. плацебо. Второстепенными целями являются: (1) определить риск рецидива ВТЭ после 6 месяцев терапии варфарином и наличие или отсутствие остаточного дефекта перфузии при сканировании легких, а также сохранение или отсутствие повышенного уровня D-димера; и (2) определить влияние продленной продолжительности антикоагулянтной терапии на риск ВТЭ после прекращения антикоагулянтной терапии при последующем наблюдении в течение 2 лет.

Метод: Французское многоцентровое двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование. Определены критерии включения и исключения, а также легочные диагностические критерии. После завершения 6 месяцев приема пероральных антикоагулянтов проводится сканирование легких и определение D-димера; исследователи и пациенты не будут знать о результатах этих тестов. Затем пациентов рандомизируют для получения 18-месячной терапии варфарином или 18-месячной терапии плацебо (доза плацебо будет адаптирована в соответствии с ложным компьютерным МНО). Исследователи, радиологи и пациенты ослеплены назначением лечения. Проект будет представлен национальному этическому комитету, и от всех включенных пациентов будет получено письменное согласие.

Необходимое количество пациентов: ожидаемая кумулятивная частота рецидивов ВТЭ и массивных кровотечений в течение 18 месяцев составляет 4,5% при терапии варфарином и 16% при терапии плацебо. Для α-риска 5% (ложный вывод об истинной разнице) и β-риска 10% (ложный вывод об отсутствии разницы) в каждую группу должно быть включено 178 пациентов. Поскольку ожидается потеря 5% пациентов, всего требуется 374 пациента.

Целесообразность: около 50 пациентов в год госпитализируются в наше отделение медицины в Бресте по поводу острого эпизода идиопатической тромбоэмболии легочной артерии. Четыре дополнительных центра примут участие в исследовании и будут иметь аналогичный набор сотрудников: HEGP (проф. , пр Карпентье). Исследование будет координироваться Клиническим центром исследований Брестской больницы; «истинное» и «ложное» МНО будет генерировать клиника антикоагулянтов «Иль-де-Франс» (доктор Камбю).

Клинические последствия: первым следствием исследования является демонстрация того, что 6-месячная терапия варфарином недостаточна и должна продолжаться как минимум еще 18 месяцев после первого эпизода идиопатической тромбоэмболии легочной артерии. Это исследование также может подтвердить или нет вклад сканирования легких и тестирования на D-димер для оценки риска рецидива ВТЭ после прекращения антикоагулянтной терапии. Наконец, будет оценено экономическое влияние такого терапевтического лечения.