Forlænget varighed af oral antikoagulantterapi efter en første episode af idiopatisk lungeemboli: et randomiseret kontrolleret forsøg. "PADIS-PE" undersøgelse. (PADIS EP)

Rationelt: Efter 3 eller 6 måneders oral antikoagulering for en episode af akut venøs tromboemboli (VTE) er risikoen for tilbagevendende VTE høj (10 til 15 % om året) sammenlignet med en lav risiko for tilbagefald, hvis VTE blev fremkaldt af en større forbigående risikofaktor såsom nylig operation (3 % om året) uafhængigt af den indledende præsentation (dyb venetrombose eller lungeemboli). Efter en første episode af idiopatisk VTE er 3 måneders antikoagulering forbundet med en meget høj risiko for tilbagefald (27 % pr. år); fordele-risikoen ved forlænget varighed af antikoagulering (1 til 2 år) er dog fortsat usikker, hovedsageligt i forbindelse med en øget risiko for antikoagulantrelateret blødning. Derfor anbefalede den sidste ACCP-konferencegruppe 6 måneders oral antikoagulantbehandling efter en første episode af idiopatisk VTE. Imidlertid er denne anbefaling sandsynligvis utilstrækkelig af mindst to hovedårsager: (1) ingen undersøgelser sammenlignede 2 år til 6 måneders antikoagulering efter idiopatisk VTE; og (2), hvis hyppigheden af ​​tilbagevendende VTE er ens efter dyb venetrombose og lungeemboli, er dødsfaldsraten for tilbagevendende VTE imidlertid højere efter lungeemboli (12 %) end efter dyb venetrombose (5 %).

Formål: Hovedformålet er at påvise, at efter 6 måneders oral antikoagulering for en første episode af idiopatisk lungeemboli, er 18 måneders warfarinbehandling forbundet med en lavere kumulativ risiko for tilbagevendende VTE og større blødninger sammenlignet med den efter 18 måneder. af placebo. De sekundære mål er: (1) at bestemme risikoen for tilbagevendende VTE efter 6 måneders warfarinbehandling og tilstedeværelsen eller fraværet af resterende lungescanningsperfusionsdefekt og persistensen eller ej af forhøjet D-dimer-test; og (2) for at bestemme virkningen af ​​forlænget varighed af antikoagulering på risikoen for VTE efter ophør af antikoagulantbehandling efter en opfølgning på 2 år.

Metode: Fransk multicenter dobbeltblind randomiseret kontrolleret undersøgelse. Inklusions- og eksklusionskriterier og pulmonale diagnostiske kriterier er blevet defineret. Efter at have afsluttet 6 måneders oral antikoagulering udføres en lungescanning og D-dimer test; efterforskerne og patienterne vil være uvidende om resultaterne af disse tests. Derefter randomiseres patienterne til at modtage 18 måneders warfarinbehandling eller 18 måneders placebo (dosis af placebo vil blive tilpasset i henhold til falsk computergenereret INR). Efterforskerne, radiologerne og patienterne er blinde for behandlingstildelingen. Projektet vil blive forelagt den nationale etiske komité, og der vil blive indhentet skriftligt samtykke fra alle inkluderede patienter.

Nødvendigt antal patienter: den forventede kumulative hyppighed af tilbagevendende VTE og større blødninger over 18 måneder er 4,5 % under warfarinbehandling og 16 % under placebobehandling. For en α-risiko på 5 % (for at konkludere forkert til en sand forskel) og en β-risiko på 10 % (for at konkludere fejlagtigt med fravær af forskel), bør 178 patienter pr. gruppe inkluderes. Da 5 % af patienterne forventes at være tabt, er der behov for i alt 374 patienter.

Gennemførlighed: omkring 50 patienter om året er indlagt på vores medicinske afdeling i Brest for en akut episode af idiopatisk lungeemboli. Fire yderligere centre vil deltage i undersøgelsen og have en lignende rekruttering: HEGP (Pr Meyer, Dr Sanchez), CHU Antoine Béclère (Dr Parent, Pr Simmoneau), CHU Saint Etienne (Pr Mismetti, Pr Décousus), CHU Grenoble (Pr Pison , Pr Carpentier). Undersøgelsen vil blive koordineret af det kliniske center for undersøgelse af Brest Hospital; "sand" og "falsk" INR vil blive genereret af klinikken for antikoagulant i "Ile de France" (Dr. Cambus).

Kliniske implikationer: den første konsekvens af undersøgelsen er at påvise, at 6 måneders warfarinbehandling er utilstrækkelig og bør fortsættes i mindst 18 yderligere måneder efter en første episode af idiopatisk lungeemboli. Denne undersøgelse har også potentialet til at bekræfte eller ej bidraget fra lungescanning og D-dimer-testning for at vurdere risikoen for tilbagevendende VTE efter ophør med antikoagulantbehandling. Til sidst vil den medicinske økonomiske virkning af en sådan terapeutisk behandling blive evalueret.