Fraksjonell strømningsreserve (FFR) stabilitet i ikke-skyldige kar ved ST-høyde hjerteinfarkt (STEMI)

Rask, vedvarende og fullstendig reperfusjon av myokardiet levert av den infarktrelaterte arterien (IRA) er fortsatt hjørnesteinen i behandlingen for behandling av hjerteinfarkt med ST-segment elevasjon (STEMI). Selv om reperfusjon kan oppnås ved bruk av fibrinolytiske midler, er det generelt akseptert at primær perkutan koronar intervensjon (PPCI) er å foretrekke, med forbehold om at det utføres umiddelbart av erfarent personell.

Det er observert at opptil 74 % av pasientene med STEMI har tegn på multi-vessel disease (MVD) under angiografi. Tilstedeværelsen av MVD er uavhengig assosiert med verre kliniske utfall, og tilstedeværelsen av MVD på tidspunktet for STEMI er prediktiv for behovet for fremtidig revaskularisering innen 1 år, med over halvparten av disse gjentatte prosedyrene drevet av utviklingen av ustabile koronare syndromer 8. Imidlertid har retrospektive analyser bestemt at umiddelbar intervensjon på ikke-skyldige kar (NCV) i tillegg til IRA er assosiert med dårligere kliniske utfall sammenlignet med en strategi for å gripe inn på IRA alene. Videre har små studier ikke vist noen økning i dødelighet assosiert med en strategi med forsinket (7 dager) intervensjon av NCV sammenlignet med en strategi for å intervenere på IRA alene. Følgelig anses det som upassende å gripe inn på arterier som ikke er skyldige i fravær av påviselig iskemi etter vellykket revaskularisering av IRA i innstillingen av STEMI 11 og 2007 ACC/AHA STEMI-retningslinjene gir en klasse IIb-anbefaling for forsinket intervensjon ved en hemodynamisk signifikant NCV >24 timer etter indeksen STEMI.

Retningslinjene gir imidlertid ingen veiledning angående hvordan man definerer hemodynamisk betydning av NCV, og de snakker heller ikke om det nøyaktige tidspunktet for når NCV-revaskularisering skal utføres etter de første 24 timene. Denne tvetydigheten gjenspeiles faktisk i lokal praksis i Vancouver Coastal Health Authority (R. Boone, personlig kommunikasjon), med noen intervensjonskardiologer som utfører NCV-revaskularisering under indekssykehusinnleggelsen før pasienten utskrives, mens andre bringer pasientene tilbake innen 6-8 uker av indeksen STEMI for en "iscenesatt", elektiv revaskularisering av NCV. Til slutt vil andre kardiologer utsette NCV-revaskularisering helt i fravær av tilbakevendende iskemi.

Det er fortsatt betydelig tvil om den mest hensiktsmessige behandlingsstrategien for STEMI-pasienten som har MVD. Dessverre blir dette kliniske dilemmaet vanskeligere av observasjonen at den angiografiske og kliniske vurderingen av NCV forblir upresis i STEMI-innstillingen. Det er fortsatt uklart om tradisjonell angiografisk vurdering av NCV er pålitelig over tid etter et indeks myokardinfarkt, eller om den kan brukes til å pålitelig veilede beslutningstaking for revaskularisering av NCV i innstillingen av STEMI. I en studie ble bare 10 % av lesjonene bedømt ved visuell vurdering av koronarangiogrammet til å kreve NCV PCI etter STEMI, å være angiografisk signifikante ved kvantitativ koronar angiografi på tidspunktet for indeksangiogrammet 12. Til slutt har tidligere studier vist at alvorlighetsgraden av ikke-skyldige lesjoner ble funnet å være betydelig overdrevet ved bruk av tradisjonell angiografi på tidspunktet for indeksen MI. En studie av 548 pasienter med akutt MI og MVD viste at 21 % av NCV-lesjonene som opprinnelig ble antatt å være >50 % på tidspunktet for indeksen MI ble funnet å være

Fraksjonert strømningsreserve (FFR) er en enkel, pålitelig og reproduserbar fysiologisk indeks for alvorlighetsgrad av lesjonen. Det er definert som forholdet mellom koronararterietrykket distalt til en stenose og aortarottrykket, målt etter maksimal dilatasjon av de distale koronarmotstandskarene. FFR er en pålitelig indeks for maksimal oppnåelig koronarstrøm. En FFR på 90 % nøyaktighet. Omvendt kan lesjoner som anses som ikke-signifikante av FFR trygt behandles medisinsk med en årlig dødsrate eller hjerteinfarkt på

Vi foreslår en studie for å bestemme presisjonen og stabiliteten til FFR som et mål på alvorlighetsgraden av lesjonen i NCV hos pasienter som gjennomgår klinisk indisert revaskularisering av den skyldige fartøyet i innstillingen av STEMI. Vår hypotese er at FFR vil forbli stabil over tid innenfor myokard som ikke dekkes av den infarktrelaterte arterien. Vi tror FFR potensielt kan tjene som et pålitelig og trygt angiografisk verktøy for å veilede forsinket revaskulariseringsbeslutninger for ikke-skyldige kar blant STEMI-pasienter med MVD.

STUDIESKEMA Etter vellykket revaskularisering av IRA vil pasienter som anses å være passende for en forsinket revaskulariseringsprosedyre på en NCV (dvs. ikke under indekssykehusinnleggelsen) gjennomgå FFR av NCV under indekskateteriseringen. Samtykke for FFR vil bli innhentet før vellykket revaskularisering av IRA. Pasienter med NCV-stenoser som bringes tilbake for planlagt elektiv revaskularisering av NCV-lesjonen(e), i henhold til vanlig klinisk praksis etter revaskularisering av den skyldige lesjonen, vil gjennomgå gjentatt FFR på NCV før planlagt revaskularisering. Pasienter som anses passende for å gjennomgå intervensjon på NCV under indekssykehusinnleggelsen av kliniske årsaker, vil ikke være kvalifisert for inkludering i denne analysen.

ENDEPUNKTER Det primære endepunktet for denne studien vil være sammenligningen av initial og gjentatt FFR av en NCV blant STEMI-pasienter med MVD som anses passende for forsinket revaskularisering av NCV. Denne studien vil ikke fastsette tidspunktet for revaskularisering av NCV; denne avgjørelsen vil bli tatt av den behandlende intervensjonskardiologen. Det forventes imidlertid at de fleste pasienter vil gjennomgå NCV-revaskularisering innen 4 til 8 uker etter indekssykehusoppholdet. Pasienter som trenger revaskularisering på sykehus av NCV under indekssykehusinnleggelsen, vil ikke bli registrert i denne studien. Sekundære endepunkter for studien vil være sammenligning av baseline og gjentatt FFR med digital subtraksjon kvantitativ angiografi av NCV. Tertiære endepunkter vil være evaluering av alvorlige uønskede hjertehendelser blant påmeldte pasienter frem til gjentatt prosedyre.

KLINISK PÅVIRKNING Vi tror at resultatene av denne foreslåtte studien kan resultere i betydelige endringer i håndteringen av STEMI. Et potensielt funn om at FFR er en holdbar metode for å vurdere alvorlighetsgraden av NCV i STEMI-settingen kan føre til et skifte mot bruk av denne teknologien for å veilede beslutningstaking for revaskularisering ved akutte koronare syndromer, i likhet med paradigmeskiftet sett i valgfri PCI etter publiseringen av FAME-prøven. Videre vil vår studie utvide vår forståelse av den angiografiske oppførselen til ikke-skyldige kar i innstillingen av STEMI, noe som kan tjene til å endre fremtidige anbefalinger angående revaskulariseringsbeslutninger blant pasienter med MVD som presenterer med akutt hjerteinfarkt