Stabilita frakční průtokové rezervy (FFR) v cévách bez viníka při infarktu myokardu s elevace ST (STEMI)

Rychlá, trvalá a úplná reperfuze myokardu zásobovaná tepnou související s infarktem (IRA) zůstává základním kamenem terapie pro léčbu infarktu myokardu s elevace ST segmentu (STEMI). Ačkoli reperfuze může být dosaženo pomocí fibrinolytických činidel, obecně se uznává, že primární perkutánní koronární intervence (PPCI) je výhodnější, s výhradou, že ji musí okamžitě provést zkušený personál.

Bylo pozorováno, že až 74 % pacientů se STEMI má během angiografie známky onemocnění více cév (MVD). Přítomnost MVD je nezávisle spojena s horšími klinickými výsledky a přítomnost MVD v době STEMI je prediktivní pro potřebu budoucí revaskularizace do 1 roku, přičemž více než polovina těchto opakovaných výkonů je způsobena rozvojem nestabilních koronárních syndromů 8. Retrospektivní analýzy však ukázaly, že okamžitý zásah na cévách bez viníka (NCV) navíc k IRA je spojen s horšími klinickými výsledky ve srovnání se strategií zásahu do samotného IRA. Malé studie navíc neprokázaly žádné zvýšení úmrtnosti spojené se strategií s opožděnou (7denní) intervencí NCV ve srovnání se strategií intervence na samotné IRA. V souladu s tím je považováno za nevhodné zasahovat na tepnách, které nejsou viníkem, v nepřítomnosti prokazatelné ischémie po úspěšné revaskularizaci IRA v podmínkách STEMI 11 a směrnice ACC/AHA STEMI z roku 2007 dávají doporučení třídy IIb pro opožděnou intervenci po hemodynamickém signifikantní NCV >24 hodin po indexu STEMI.

Pokyny však neposkytují návod, jak definovat hemodynamickou významnost NCV, ani nemluví o přesném načasování, kdy by měla být revaskularizace NCV provedena po prvních 24 hodinách. Tato nejednoznačnost se skutečně odráží v místní praxi v rámci Vancouver Coastal Health Authority (R. Boone, osobní sdělení), přičemž někteří intervenční kardiologové provádějí revaskularizaci NCV během indexové hospitalizace před propuštěním pacienta, zatímco jiní přivádějí pacienty zpět během 6-8 týdnů indexu STEMI pro „stupňovou“, elektivní revaskularizaci NCV. Konečně, jiní kardiologové zcela odloží revaskularizaci NCV v nepřítomnosti rekurentní ischemie.

Přetrvávají značné pochybnosti o nejvhodnější strategii léčby pro pacienta se STEMI, u kterého byla zjištěna MVD. Toto klinické dilema je bohužel ztíženo pozorováním, že angiografické a klinické hodnocení NCV zůstává v podmínkách STEMI nepřesné. Zůstává nejasné, zda tradiční angiografické vyšetření NCV je spolehlivé v průběhu času po indexovém infarktu myokardu, nebo zda jej lze použít ke spolehlivému vedení rozhodování o revaskularizaci NCV při STEMI. V jedné studii bylo pouze 10 % lézí posouzených vizuálním hodnocením koronárního angiogramu, které vyžadují NCV PCI po STEMI, zjištěno jako angiograficky významných kvantitativní koronarografií v době indexového angiogramu 12. A konečně předchozí studie prokázaly, že bylo zjištěno, že závažnost nezaviněných lézí je významně zveličená při použití tradiční angiografie v době indexového MI. Studie 548 pacientů s akutním IM a MVD odhalila, že 21 % NCV lézí původně považovaných za > 50 % v době indexového IM bylo zjištěno

Frakční průtoková rezerva (FFR) je jednoduchý, spolehlivý a reprodukovatelný fyziologický index závažnosti lézí. Je definován jako poměr mezi tlakem v koronární arterii distálně ke stenóze a tlakem v aortálním kořeni, měřený po maximální dilataci distálních koronárních odporových cév. FFR je spolehlivý index maximálního dosažitelného koronárního průtoku. FFR s 90% přesností. Naopak léze považované FFR za nevýznamné mohou být bezpečně léčeny lékařsky s roční mírou úmrtí nebo infarktu myokardu

Navrhujeme studii ke stanovení preciznosti a stability FFR jako měřítka závažnosti lézí u NCV u pacientů podstupujících klinicky indikovanou revaskularizaci viníka cévy při STEMI. Naší hypotézou je, že FFR zůstane v průběhu času stabilní v myokardu, který není překryt tepnou související s infarktem. Věříme, že FFR může potenciálně sloužit jako spolehlivý a bezpečný angiografický nástroj k vedení rozhodnutí o opožděné revaskularizaci pro cévy bez viníka u pacientů se STEMI s MVD.

STUDIJNÍ SCHÉMA Po úspěšné revaskularizaci IRA budou pacienti, kteří jsou považováni za vhodné pro odložený revaskularizační výkon na NCV (tj. ne během indexové hospitalizace), podstoupit FFR NCV během indexové katetrizace. Souhlas s FFR bude získán před úspěšnou revaskularizací IRA. Pacienti se stenózami NCV, kteří jsou přivedeni zpět k plánované elektivní revaskularizaci léze NCV podle obvyklé klinické praxe po revaskularizaci léze viníka, podstoupí před plánovanou revaskularizací opakovanou FFR na NCV. Pacienti, kteří jsou považováni za vhodné podstoupit intervenci na NCV během indexové hospitalizace z klinických důvodů, nebudou způsobilí k zařazení do této analýzy.

KONCOVÉ BODY Primárním cílovým bodem této studie bude srovnání počáteční a opakované FFR NCV u pacientů se STEMI s MVD, která je považována za vhodnou pro opožděnou revaskularizaci NCV. Tato studie nestanoví načasování revaskularizace NCV; toto rozhodnutí učiní ošetřující intervenční kardiolog. Očekává se však, že většina pacientů podstoupí revaskularizaci NCV během 4 až 8 týdnů po pobytu v indexové nemocnici. Pacienti, kteří vyžadují hospitalizaci revaskularizace NCV během indexové hospitalizace, nebudou do této studie zařazeni. Sekundárními cílovými body studie bude srovnání výchozí a opakované FFR s digitální subtrakční kvantitativní angiografií NCV. Terciárními cílovými body bude hodnocení závažných nežádoucích srdečních příhod u zařazených pacientů až po opakování postupu.

KLINICKÝ DOPAD Věříme, že výsledky této navrhované studie by mohly vést k významným změnám v léčbě STEMI. Potenciální zjištění, že FFR je trvalou metodou hodnocení závažnosti NCV v podmínkách STEMI, by mohlo vést k posunu směrem k použití této technologie jako vodítka pro rozhodování o revaskularizaci u akutních koronárních syndromů, podobně jako u změny paradigmatu volitelná PCI po zveřejnění studie FAME. Naše studie dále rozšíří naše chápání angiografického chování nezaviněných cév v prostředí STEMI, což může posloužit ke změně budoucích doporučení týkajících se rozhodnutí o revaskularizaci u pacientů s MVD, kteří mají akutní infarkt myokardu.