Fraction Flow Reserve (FFR) -vakaus ei-syyllisissä suonissa ST-korkeussydäninfarktissa (STEMI)

Nopea, pitkäkestoinen ja täydellinen sydäninfarktiin liittyvän valtimon (IRA) tuottama reperfuusio on edelleen ST-segmentin nousun aiheuttaman sydäninfarktin (STEMI) hoidon kulmakivi. Vaikka reperfuusio voidaan saavuttaa käyttämällä fibrinolyyttisiä aineita, on yleisesti hyväksytty, että primaarinen perkutaaninen sepelvaltimon interventio (PPCI) on parempi, sillä varauksella, että kokenut henkilökunta suorittaa sen viipymättä.

On havaittu, että jopa 74 %:lla STEMI-potilaista on merkkejä multi-vaskulaarisesta sairaudesta (MVD) angiografian aikana. MVD:n esiintyminen liittyy riippumattomasti huonompiin kliinisiin tuloksiin, ja MVD:n esiintyminen STEMI:n aikana ennakoi tulevaa revaskularisaatiota vuoden sisällä, ja yli puolet näistä toistuvista toimenpiteistä johtuu epästabiilien sepelvaltimoiden oireyhtymien kehittymisestä. Retrospektiiviset analyysit ovat kuitenkin osoittaneet, että välitön interventio ei-syyllistyviin suoniin (NCV) IRA:n lisäksi liittyy huonompiin kliinisiin tuloksiin verrattuna strategiaan puuttua yksin IRA:han. Lisäksi pienet tutkimukset eivät ole osoittaneet lisääntynyttä kuolleisuutta, joka liittyy strategiaan, jossa NCV:n interventio viivästyy (7 päivää) verrattuna pelkkään IRA:n hoitoon. Näin ollen ei pidetä tarkoituksenmukaisena puuttua muihin valtimoihin, jotka eivät aiheuta syyllisyyttä, jos IRA:n onnistuneen revaskularisoinnin jälkeen ei ole havaittavissa STEMI 11:n taustalla olevaa iskemiaa, ja vuoden 2007 ACC/AHA STEMI-ohjeet antavat luokan IIb suosituksen viivästyneelle toimenpiteelle hemodynaamisesti merkittävä NCV > 24 tuntia STEMI-indeksin jälkeen.

Ohjeissa ei kuitenkaan anneta ohjeita NCV:n hemodynaamisen merkityksen määrittämisestä, eivätkä ne myöskään kerro tarkasta ajoituksesta, milloin NCV-revaskularisaatio tulisi suorittaa ensimmäisen 24 tunnin jälkeen. Itse asiassa tämä epäselvyys heijastuu paikalliseen käytäntöön Vancouver Coastal Health Authorityssä (R. Boone, henkilökohtainen viestintä), jossa jotkut interventiokardiologit suorittavat NCV-revaskularisaatiota sairaalahoidon aikana ennen potilaan kotiuttamista, kun taas toiset tuovat potilaat takaisin 6–8 viikon kuluessa. STEMI-indeksistä NCV:n "asteittaista", elektiivistä revaskularisaatiota varten. Lopuksi muut kardiologit lykkäävät NCV-revaskularisaatiota kokonaan ilman toistuvaa iskemiaa.

STEMI-potilaalle, jolla on todettu MVD, on edelleen merkittäviä epäilyksiä sopivimman hoitostrategian suhteen. Valitettavasti tätä kliinistä ongelmaa vaikeuttaa se havainto, että NCV:n angiografinen ja kliininen arviointi on edelleen epätarkka STEMI-asetuksissa. On edelleen epäselvää, onko perinteinen NCV:n angiografinen arviointi luotettava ajan mittaan indeksi-sydäninfarktin jälkeen, vai voidaanko sitä käyttää luotettavasti ohjaamaan päätöksentekoa NCV:n revaskularisaatiosta STEMI-tilanteessa. Yhdessä tutkimuksessa vain 10 % leesioista, joiden arvioitiin sepelvaltimon angiogrammin visuaalisella arvioinnilla vaativan NCV PCI:n STEMI:n jälkeen, todettiin angiografisesti merkitseviksi kvantitatiivisessa sepelvaltimon angiografiassa indeksiangiogrammin 12 aikaan. Lopuksi aiemmat tutkimukset ovat osoittaneet, että muiden kuin syyllisten vaurioiden vakavuuden havaittiin olevan merkittävästi liioiteltua käyttämällä perinteistä angiografiaa indeksin MI:n aikaan. Tutkimus, johon osallistui 548 potilasta, joilla oli akuutti sydäninfarkti ja MVD, paljasti, että 21 % NCV-leesioista, joiden alun perin luultiin olevan >50 % MI-indeksin ajankohtana, havaittiin

FFR (fraktiaalinen virtausreservi) on yksinkertainen, luotettava ja toistettava fysiologinen vaurion vakavuuden indeksi. Se määritellään sepelvaltimon distaalisen ahtauman ja aortan juuripaineen väliseksi suhteeksi, joka mitataan distaalisten sepelvaltimon vastustussuonten maksimaalisen laajentumisen jälkeen. FFR on luotettava indeksi maksimaalisesta saavutettavissa olevasta sepelvaltimon virtauksesta. FFR 90 % tarkkuudella. Sitä vastoin FFR:n ei-merkittäviksi katsomia vaurioita voidaan hoitaa turvallisesti lääketieteellisesti vuotuisella kuolleisuus- tai sydäninfarktilla.

Ehdotamme tutkimusta FFR:n tarkkuuden ja stabiilisuuden määrittämiseksi leesion vakavuuden mittana NCV:ssä potilailla, joille tehdään kliinisesti indikoitu revaskularisaatio syyllissuoneen STEMI:n yhteydessä. Hypoteesimme on, että FFR pysyy vakaana ajan mittaan sydänlihaksessa, jota infarktiin liittyvä valtimo ei hillitse. Uskomme, että FFR voi mahdollisesti toimia luotettavana ja turvallisena angiografisena työkaluna ohjaamaan viivästyneitä revaskularisaatiopäätöksiä ei-syyllisissä suonissa STEMI-potilailla, joilla on MVD.

TUTKIMUSOHJELMA IRA:n onnistuneen revaskularisoinnin jälkeen potilaille, joiden katsotaan olevan tarkoituksenmukaisia ​​viivästettyyn revaskularisaatiotoimenpiteeseen NCV:llä (eli ei indeksisairaalahoidon aikana), suoritetaan NCV:n FFR indeksikatetrosoinnin aikana. Suostumus FFR:ään hankitaan ennen IRA:n onnistunutta revaskularisaatiota. Potilaille, joilla on NCV-stenoosia ja jotka tuodaan takaisin NCV-leesion (-leesioiden) suunniteltuun elektiiviseen revaskularisaatioon, tavanomaisen kliinisen käytännön mukaisesti syyllisen leesion revaskularisoinnin jälkeen, suoritetaan toistuva FFR NCV:llä ennen suunniteltua revaskularisaatiota. Potilaita, joille katsotaan kliinisistä syistä aiheelliseksi tehdä interventio NCV:hen indeksisairaalahoidon aikana, ei voida ottaa mukaan tähän analyysiin.

PÄÄTEKOHTEET Tämän tutkimuksen ensisijainen päätetapahtuma on NCV:n alkuperäisen ja toistuvan FFR:n vertailu STEMI-potilailla, joilla on MVD, joka katsotaan sopivaksi NCV:n viivästyneeseen revaskularisaatioon. Tämä tutkimus ei määritä NCV-revaskularisoinnin ajoitusta; tämän päätöksen tekee hoitava interventiokardiologi. On kuitenkin odotettavissa, että useimmille potilaille tehdään NCV-revaskularisaatio 4–8 viikon kuluessa indeksisairaalahoidon jälkeen. Potilaita, jotka tarvitsevat NCV:n revaskularisaatiota sairaalassa indeksisairaalahoidon aikana, ei oteta mukaan tähän tutkimukseen. Kokeen toissijaiset päätepisteet ovat lähtötilanteen ja toisto-FFR:n vertailu NCV:n kvantitatiiviseen digitaaliseen vähennysangiografiaan. Tertiääriset päätetapahtumat ovat merkittävien haitallisten sydäntapahtumien arviointi tutkimukseen osallistuneiden potilaiden keskuudessa toistuvaan menettelyyn asti.

KLIINISET VAIKUTUKSET Uskomme, että tämän ehdotetun tutkimuksen tulokset voivat johtaa merkittäviin muutoksiin STEMI:n hallinnassa. Mahdollinen havainto, että FFR on kestävä menetelmä NCV:n vakavuuden arvioimiseksi STEMI:n taustalla, voi johtaa siirtymiseen kohti tätä tekniikkaa ohjaamaan päätöksentekoa revaskularisaatiosta akuuteissa sepelvaltimotautioireissa, kuten paradigman muutos, joka on havaittu valinnainen PCI FAME-kokeen julkaisemisen jälkeen. Lisäksi tutkimuksemme laajentaa ymmärrystämme muiden kuin syyllisten verisuonten angiografisesta käyttäytymisestä STEMI:n taustalla, mikä voi muuttaa tulevia suosituksia revaskularisaatiopäätöksistä potilailla, joilla on MVD ja joilla on akuutti sydäninfarkti.