Fractional Flow Reserve (FFR) Stabilitet i icke-skyldiga kärl vid ST Elevation Myocardial Infarction (STEMI)

Snabb, ihållande och fullständig reperfusion av myokardiet som tillförs av den infarktrelaterade artären (IRA) förblir hörnstenen i behandlingen för behandling av hjärtinfarkt med ST-segmentförhöjning (STEMI). Även om reperfusion kan uppnås med hjälp av fibrinolytiska medel, är det allmänt accepterat att primär perkutan kranskärlsintervention (PPCI) är att föredra, med förbehållet att det utförs snabbt av erfaren personal.

Det har observerats att upp till 74 % av patienterna med STEMI har tecken på multi-vessel disease (MVD) under angiografi. Förekomsten av MVD är oberoende associerad med sämre kliniska resultat och närvaron av MVD vid tidpunkten för STEMI förutsäger behovet av framtida revaskularisering inom 1 år, med över hälften av dessa upprepade procedurer som drivs av utvecklingen av instabila kranskärlssyndrom 8. Retrospektiva analyser har emellertid fastställt att omedelbar ingripande på icke-bovar kärl (NCV) utöver IRA är associerat med sämre kliniska resultat jämfört med en strategi att ingripa på enbart IRA. Dessutom har små studier inte visat någon ökning av dödligheten i samband med en strategi med fördröjd (7 dagar) intervention av NCV jämfört med en strategi att ingripa på enbart IRA. Följaktligen anses det olämpligt att ingripa på artärer som inte är skyldiga i avsaknad av påvisbar ischemi efter framgångsrik revaskularisering av IRA i STEMI 11-miljön och 2007 års ACC/AHA STEMI-riktlinjer ger en klass IIb-rekommendation för fördröjd intervention vid hemodynamiskt signifikant NCV >24 timmar efter index STEMI.

Riktlinjerna ger dock ingen vägledning om hur man definierar hemodynamisk betydelse av NCV, och de talar inte heller om den exakta tidpunkten för när NCV-revaskularisering ska utföras efter de första 24 timmarna. Denna tvetydighet återspeglas faktiskt i lokal praxis inom Vancouver Coastal Health Authority (R. Boone, personlig kommunikation), med vissa interventionella kardiologer som utför NCV-revaskularisering under index sjukhusvistelsen innan patienten skrivs ut, medan andra tar tillbaka patienterna inom 6-8 veckor av index STEMI för en "stadium", elektiv revaskularisering av NCV. Slutligen kommer andra kardiologer att skjuta upp NCV-revaskularisering helt i frånvaro av återkommande ischemi.

Det finns fortfarande betydande tvivel om den mest lämpliga behandlingsstrategin för STEMI-patienten som visar sig ha MVD. Tyvärr försvåras detta kliniska dilemma av observationen att den angiografiska och kliniska bedömningen av NCV förblir oprecis i STEMI-miljön. Det är fortfarande oklart huruvida traditionell angiografisk bedömning av NCV är tillförlitlig över tid efter en index myokardinfarkt, eller om den kan användas för att på ett tillförlitligt sätt vägleda beslutsfattande för revaskularisering av NCV i inställningen av STEMI. I en studie noterades endast 10 % av lesionerna som enligt visuell bedömning av kranskärlens angiogram kräver NCV PCI efter STEMI, vara angiografiskt signifikanta genom kvantitativ koronarangiografi vid tidpunkten för indexangiogrammet 12. Slutligen har tidigare studier visat att svårighetsgraden av icke skyldiga lesioner visade sig vara signifikant överdriven med traditionell angiografi vid tidpunkten för index MI. En studie av 548 patienter med akut hjärtinfarkt och MVD visade att 21 % av NCV-lesioner som ursprungligen troddes vara >50 % vid tidpunkten för index-MI visade sig vara

Fraktionell flödesreserv (FFR) är ett enkelt, tillförlitligt och reproducerbart fysiologiskt index för lesions svårighetsgrad. Det definieras som förhållandet mellan kransartärtrycket distalt till en stenos och aortarotstrycket, mätt efter maximal dilatation av de distala kranskärlens motståndskärl. FFR är ett tillförlitligt index för maximalt uppnåeligt koronarflöde. En FFR med 90 % noggrannhet. Omvänt kan lesioner som anses obetydliga av FFR säkert behandlas medicinskt med en årlig dödsfrekvens eller hjärtinfarkt av

Vi föreslår en studie för att bestämma precisionen och stabiliteten av FFR som ett mått på lesionens svårighetsgrad i NCV hos patienter som genomgår kliniskt indikerad revaskularisering av den skyldige kärlet vid STEMI. Vår hypotes är att FFR kommer att förbli stabil över tid inom myokardiet som inte täcks av den infarktrelaterade artären. Vi tror att FFR potentiellt kan fungera som ett pålitligt och säkert angiografiskt verktyg för att vägleda fördröjda revaskulariseringsbeslut för icke-skyldiga kärl bland STEMI-patienter med MVD.

STUDIESCHEMA Efter framgångsrik revaskularisering av IRA kommer patienter som bedöms vara lämpliga för en fördröjd revaskulariseringsprocedur på en NCV (dvs. inte under index sjukhusvistelsen) att genomgå FFR av NCV under indexkateteriseringen. Samtycke för FFR kommer att erhållas före framgångsrik revaskularisering av IRA. Patienter med NCV-stenoser som förs tillbaka för planerad elektiv revaskularisering av NCV-lesionen(-erna), enligt vanlig klinisk praxis efter revaskularisering av den skyldige lesionen, kommer att genomgå upprepad FFR på NCV före planerad revaskularisering. Patienter som bedöms lämpliga att genomgå intervention på NCV under indexsjukhusinläggningen av kliniska skäl kommer inte att vara berättigade att inkluderas i denna analys.

ENDPOINTS Det primära effektmåttet för denna studie kommer att vara jämförelsen av initial och upprepad FFR av en NCV bland STEMI-patienter med MVD som anses lämpliga för fördröjd revaskularisering av NCV. Denna studie kommer inte att fastställa tidpunkten för NCV-revaskularisering; detta beslut kommer att fattas av den behandlande interventionella kardiologen. Det förväntas dock att de flesta patienter kommer att genomgå NCV-revaskularisering inom 4 till 8 veckor efter indexsjukhusvistelsen. Patienter som behöver revaskularisering på sjukhus av NCV under index sjukhusvistelsen kommer inte att inkluderas i denna studie. Sekundära slutpunkter för studien kommer att vara jämförelsen av baslinje och upprepad FFR med digital subtraktion kvantitativ angiografi av NCV. Tertiära effektmått kommer att vara utvärderingen av allvarliga ogynnsamma hjärthändelser bland inskrivna patienter fram till den upprepade proceduren.

KLINISK PÅVERKAN Vi tror att resultaten av denna föreslagna studie kan resultera i betydande förändringar i hanteringen av STEMI. En potentiell upptäckt att FFR är en hållbar metod för att bedöma svårighetsgraden av NCV i STEMI-miljön kan leda till en förändring mot användningen av denna teknologi för att vägleda beslutsfattande för revaskularisering vid akuta kranskärlssyndrom, liknande paradigmskiftet som ses i valbar PCI efter publiceringen av FAME-försöket. Dessutom kommer vår studie att utöka vår förståelse av det angiografiska beteendet hos icke-skyldiga kärl i STEMI-miljön, vilket kan tjäna till att ändra framtida rekommendationer om revaskulariseringsbeslut bland patienter med MVD som presenterar akut hjärtinfarkt