Stabilność ułamkowej rezerwy przepływu (FFR) w naczyniach niewinnych w zawale mięśnia sercowego z uniesieniem ST (STEMI)

Szybka, trwała i całkowita reperfuzja mięśnia sercowego zaopatrywana przez tętnicę zawałową (IRA) pozostaje kamieniem węgielnym terapii w leczeniu zawału mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST (STEMI). Chociaż reperfuzję można osiągnąć za pomocą środków fibrynolitycznych, ogólnie przyjmuje się, że preferowana jest pierwotna przezskórna interwencja wieńcowa (PPCI), z zastrzeżeniem, że powinna być przeprowadzona szybko przez doświadczony personel.

Zaobserwowano, że nawet u 74% pacjentów ze STEMI podczas angiografii stwierdza się objawy choroby wielonaczyniowej (MVD). Obecność MVD jest niezależnie związana z gorszymi wynikami klinicznymi, a obecność MVD w czasie STEMI pozwala przewidywać potrzebę przyszłej rewaskularyzacji w ciągu roku, przy czym ponad połowa tych powtarzanych procedur jest spowodowana rozwojem niestabilnych zespołów wieńcowych 8. Jednak analizy retrospektywne wykazały, że natychmiastowa interwencja na naczyniach niebędących winowajcami (NCV) oprócz IRA wiąże się z gorszymi wynikami klinicznymi w porównaniu ze strategią interwencji tylko na IRA. Ponadto małe badania nie wykazały wzrostu śmiertelności związanej ze strategią z opóźnioną (7 dni) interwencją NCV w porównaniu ze strategią interwencji tylko na IRA. W związku z tym uważa się za niewłaściwe interweniowanie na tętnicach niebędących winowajcami przy braku widocznego niedokrwienia po skutecznej rewaskularyzacji IRA w przypadku STEMI 11, a wytyczne ACC/AHA STEMI z 2007 r. zawierają zalecenie klasy IIb dotyczące opóźnionej interwencji po hemodynamicznie istotna NCV >24 godziny po wystąpieniu wskaźnika STEMI.

Wytyczne nie zawierają jednak wskazówek dotyczących określania znaczenia hemodynamicznego NCV ani dokładnego czasu, kiedy po pierwszych 24 godzinach należy przeprowadzić rewaskularyzację NCV. Rzeczywiście, ta niejednoznaczność znajduje odzwierciedlenie w lokalnej praktyce w Vancouver Coastal Health Authority (R. Boone, kontakt osobisty), gdzie niektórzy kardiolodzy interwencyjni wykonują rewaskularyzację NCV podczas hospitalizacji z indeksu przed wypisem pacjenta, podczas gdy inni przywracają pacjentów w ciągu 6-8 tygodni wskaźnika STEMI dla „etapowej”, planowej rewaskularyzacji NCV. Wreszcie, inni kardiolodzy będą całkowicie odraczać rewaskularyzację NCV w przypadku braku nawracającego niedokrwienia.

Pozostaje istotna wątpliwość co do najbardziej odpowiedniej strategii leczenia pacjenta ze STEMI, u którego wykryto MVD. Niestety, ten dylemat kliniczny jest utrudniony przez obserwację, że angiograficzna i kliniczna ocena NCV pozostaje nieprecyzyjna w warunkach STEMI. Pozostaje niejasne, czy tradycyjna angiograficzna ocena NCV jest wiarygodna w czasie po przebytym zawale mięśnia sercowego, czy też może być wykorzystana do wiarygodnego kierowania podejmowaniem decyzji o rewaskularyzacji NCV w warunkach STEMI. W jednym badaniu tylko 10% zmian ocenianych na podstawie wizualnej oceny angiografii wieńcowej, które wymagały NCV PCI po STEMI, zostało uznanych za istotne angiograficznie w ilościowej angiografii wieńcowej w czasie angiografii wskaźnikowej 12. Wreszcie, wcześniejsze badania wykazały, że przy użyciu tradycyjnej angiografii w czasie wystąpienia zawału mięśnia sercowego stwierdzono, że nasilenie zmian niebędących winowajcami było znacząco wyolbrzymione. Badanie 548 pacjentów z ostrym MI i MVD ujawniło, że 21% zmian NCV, które początkowo uważano za > 50% w momencie wystąpienia zawału serca, okazało się być

Frakcyjna rezerwa przepływu (FFR) jest prostym, wiarygodnym i powtarzalnym fizjologicznym wskaźnikiem nasilenia zmian chorobowych. Definiuje się go jako stosunek ciśnienia w tętnicy wieńcowej dystalnej względem zwężenia do ciśnienia w korzeniu aorty, mierzonego po maksymalnym rozszerzeniu dystalnych naczyń wieńcowych oporowych. FFR jest wiarygodnym wskaźnikiem maksymalnego osiągalnego przepływu wieńcowego. FFR o 90% dokładności. I odwrotnie, zmiany uznane przez FFR za nieistotne mogą być bezpiecznie leczone medycznie przy rocznym wskaźniku śmiertelności lub zawału mięśnia sercowego wynoszącym

Proponujemy badanie mające na celu określenie precyzji i stabilności FFR jako miary ciężkości zmian w NCV u pacjentów poddawanych klinicznie wskazanej rewaskularyzacji naczynia odpowiedzialnego za STEMI. Nasza hipoteza jest taka, że ​​FFR pozostanie stabilny w czasie w mięśniu sercowym, który nie jest otoczony przez tętnicę związaną z zawałem. Wierzymy, że FFR może potencjalnie służyć jako niezawodne i bezpieczne narzędzie angiograficzne do kierowania decyzjami o opóźnionej rewaskularyzacji naczyń niebędących winowajcami wśród pacjentów ze STEMI i MVD.

SCHEMAT BADANIA Po udanej rewaskularyzacji IRA, pacjenci uznani za odpowiednich do procedury opóźnionej rewaskularyzacji na NCV (tj. nie podczas hospitalizacji wskaźnika) zostaną poddani FFR NCV podczas cewnikowania wskaźnika. Zgoda na FFR zostanie uzyskana przed skuteczną rewaskularyzacją IRA. Pacjenci ze zwężeniami NCV, którzy zostali przywiezieni z powrotem w celu planowanej planowej rewaskularyzacji zmiany NCV, zgodnie ze zwykłą praktyką kliniczną po rewaskularyzacji zmiany odpowiedzialnej za uszkodzenie, zostaną poddani ponownej FFR na NCV przed planowaną rewaskularyzacją. Pacjenci, którzy zostaną uznani za odpowiednich do poddania się interwencji na NCV podczas hospitalizacji z powodu wskaźnika z powodów klinicznych, nie będą kwalifikować się do włączenia do tej analizy.

PUNKTY KOŃCOWE Pierwszorzędowym punktem końcowym tego badania będzie porównanie początkowej i powtórnej FFR NCV wśród pacjentów ze STEMI z MVD uznanych za odpowiednich do opóźnionej rewaskularyzacji NCV. To badanie nie określi czasu rewaskularyzacji NCV; decyzję tę podejmie leczący kardiolog interwencyjny. Oczekuje się jednak, że większość pacjentów zostanie poddana rewaskularyzacji NCV w ciągu 4 do 8 tygodni po indeksowanym pobycie w szpitalu. Pacjenci, którzy wymagają wewnątrzszpitalnej rewaskularyzacji NCV podczas hospitalizacji z powodu wskaźnika, nie zostaną włączeni do tego badania. Drugorzędowymi punktami końcowymi badania będzie porównanie wyjściowej i powtórzonej FFR z cyfrową angiografią ilościową NCV. Trzeciorzędowymi punktami końcowymi będą ocena głównych niepożądanych zdarzeń sercowych wśród włączonych pacjentów aż do powtórzenia procedury.

WPŁYW KLINICZNY Uważamy, że wyniki proponowanego badania mogą spowodować istotne zmiany w leczeniu STEMI. Potencjalne odkrycie, że FFR jest trwałą metodą oceny ciężkości NCV w przebiegu STEMI, mogłoby doprowadzić do zmiany w kierunku stosowania tej technologii przy podejmowaniu decyzji dotyczących rewaskularyzacji w ostrych zespołach wieńcowych, podobnie jak zmiana paradygmatu obserwowana w planowa PCI po opublikowaniu badania FAME. Co więcej, nasze badanie poszerzy nasze zrozumienie angiograficznego zachowania naczyń niewinnych w warunkach STEMI, co może posłużyć do zmiany przyszłych zaleceń dotyczących decyzji dotyczących rewaskularyzacji wśród pacjentów z MVD, którzy zgłaszają się z ostrym zawałem mięśnia sercowego