Estabilidade de Reserva de Fluxo Fracionado (FFR) em Vasos Não Culpados no Infarto do Miocárdio com Elevação do ST (STEMI)

A reperfusão imediata, sustentada e completa do miocárdio fornecido pela artéria relacionada ao infarto (IRA) continua sendo a pedra angular da terapia para o tratamento do infarto do miocárdio com elevação do segmento ST (STEMI). Embora a reperfusão possa ser obtida com agentes fibrinolíticos, é geralmente aceito que a intervenção coronária percutânea (PPCI) primária seja preferível, com a ressalva de que seja realizada imediatamente por pessoal experiente.

Foi observado que até 74% dos pacientes com STEMI têm evidência de doença multiarterial (MVD) durante a angiografia. A presença de MVD está independentemente associada a piores desfechos clínicos e a presença de MVD no momento do STEMI é preditiva da necessidade de futura revascularização dentro de 1 ano, com mais da metade desses procedimentos repetidos impulsionados pelo desenvolvimento de síndromes coronarianas instáveis ​​8. No entanto, análises retrospectivas determinaram que a intervenção imediata nos vasos não culpados (NCV), além do IRA, está associada a piores resultados clínicos em comparação com uma estratégia de intervenção apenas no IRA. Além disso, pequenos estudos não mostraram aumento na mortalidade associada a uma estratégia com intervenção tardia (7 dias) de NCV em comparação com uma estratégia de intervenção apenas no IRA. Consequentemente, é considerado inadequado intervir em artérias não culpadas na ausência de isquemia demonstrável após revascularização bem-sucedida da ARI no cenário de STEMI 11 e as diretrizes ACC/AHA STEMI de 2007 fornecem uma recomendação Classe IIb para intervenção tardia em caso de NCV significativo >24 horas após o índice STEMI.

No entanto, as diretrizes não fornecem orientação sobre como definir o significado hemodinâmico da NCV, nem falam sobre o momento exato em que a revascularização da NCV deve ser realizada após as 24 horas iniciais. De fato, essa ambigüidade se reflete na prática local dentro da Vancouver Coastal Health Authority (R. Boone, comunicação pessoal), com alguns cardiologistas intervencionistas realizando revascularização NCV durante a internação inicial antes da alta do paciente, enquanto outros trazem os pacientes de volta dentro de 6-8 semanas do índice STEMI para uma revascularização eletiva "faseada" do NCV. Finalmente, outros cardiologistas adiarão totalmente a revascularização NCV na ausência de isquemia recorrente.

Permanecem dúvidas significativas quanto à estratégia de tratamento mais apropriada para o paciente com STEMI que apresenta MVD. Infelizmente, esse dilema clínico é dificultado pela observação de que a avaliação angiográfica e clínica do NCV permanece imprecisa no contexto do STEMI. Ainda não está claro se a avaliação angiográfica tradicional do NCV é ou não confiável ao longo do tempo após um índice de infarto do miocárdio, ou se pode ser usada para orientar de forma confiável a tomada de decisão para revascularização do NCV no cenário de STEMI. Em um estudo, apenas 10% das lesões avaliadas pela avaliação visual do angiograma coronário para exigir ICP NCV após STEMI foram consideradas angiograficamente significativas por angiografia coronária quantitativa no momento do angiograma índice 12. Finalmente, estudos anteriores demonstraram que a gravidade das lesões não culpadas foi significativamente exagerada usando a angiografia tradicional no momento do índice de infarto do miocárdio. Um estudo de 548 pacientes com infarto agudo do miocárdio e MVD revelou que 21% das lesões NCV inicialmente consideradas > 50% no momento do índice IM foram consideradas

A reserva de fluxo fracionário (FFR) é um índice fisiológico simples, confiável e reprodutível da gravidade da lesão. É definida como a razão entre a pressão da artéria coronária distal a uma estenose e a pressão da raiz aórtica, medida após a dilatação máxima dos vasos de resistência coronária distais. O FFR é um índice confiável do fluxo coronário máximo alcançável. Um FFR de 90% de precisão. Por outro lado, lesões consideradas não significativas pelo FFR podem ser tratadas clinicamente com segurança com uma taxa anual de morte ou infarto do miocárdio de

Estamos propondo um estudo para determinar a precisão e a estabilidade do FFR como uma medida da gravidade da lesão em NCV em pacientes submetidos a revascularização clinicamente indicada do vaso culpado no cenário de STEMI. Nossa hipótese é que o FFR permanecerá estável ao longo do tempo dentro do miocárdio que não é subtendido pela artéria relacionada ao infarto. Acreditamos que o FFR pode potencialmente servir como uma ferramenta angiográfica confiável e segura para orientar as decisões de revascularização tardia para vasos não culpados entre pacientes com STEMI com MVD.

ESQUEMA DO ESTUDO Após a revascularização bem-sucedida da IRA, os pacientes considerados adequados para um procedimento de revascularização tardia em uma NCV (ou seja, não durante a hospitalização inicial) serão submetidos a FFR da NCV durante a cateterização inicial. O consentimento para o FFR será obtido antes da revascularização bem-sucedida do IRA. Pacientes com estenoses NCV que são trazidos de volta para revascularização eletiva planejada da(s) lesão(ões) NCV, de acordo com a prática clínica usual após a revascularização da lesão culpada, serão submetidos a FFR repetido no NCV antes da revascularização planejada. Os pacientes considerados adequados para serem submetidos a intervenção no NCV durante a internação índice por motivos clínicos não serão elegíveis para inclusão nesta análise.

ENDPOINTS O endpoint primário deste estudo será a comparação de FFR inicial e repetido de um NCV entre pacientes com STEMI com MVD considerados adequados para revascularização tardia do NCV. Este estudo não estipulará o momento da revascularização NCV; esta decisão será tomada pelo cardiologista intervencionista responsável. No entanto, espera-se que a maioria dos pacientes seja submetida à revascularização NCV dentro de 4 a 8 semanas após a internação inicial. Os pacientes que necessitam de revascularização intra-hospitalar do NCV durante a internação inicial não serão incluídos neste estudo. Os endpoints secundários do estudo serão a comparação da linha de base e da repetição do FFR com a angiografia quantitativa por subtração digital do NCV. Os desfechos terciários serão a avaliação de eventos cardíacos adversos graves entre os pacientes inscritos até a repetição do procedimento.

IMPACTO CLÍNICO Acreditamos que os resultados deste estudo proposto podem resultar em mudanças significativas no manejo do STEMI. Uma descoberta potencial de que o FFR é um método durável de avaliar a gravidade da NCV no cenário de STEMI pode levar a uma mudança no uso dessa tecnologia para orientar a tomada de decisão para revascularização em síndromes coronarianas agudas, semelhante à mudança de paradigma observada em ICP eletiva após a publicação do estudo FAME. Além disso, nosso estudo expandirá nossa compreensão do comportamento angiográfico de vasos não culpados no cenário de STEMI, o que pode servir para mudar futuras recomendações sobre decisões de revascularização entre pacientes com MVD que apresentam infarto agudo do miocárdio