Stabilità della riserva di flusso frazionario (FFR) nei vasi non colpevoli all'infarto del miocardio con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI)

La riperfusione rapida, sostenuta e completa del miocardio fornito dall'arteria correlata all'infarto (IRA) rimane la pietra angolare della terapia per il trattamento dell'infarto del miocardio con sopraslivellamento del segmento ST (STEMI). Sebbene la riperfusione possa essere ottenuta utilizzando agenti fibrinolitici, è generalmente accettato che l'intervento coronarico percutaneo primario (PPCI) sia preferibile, con l'avvertenza che venga eseguito tempestivamente da personale esperto.

È stato osservato che fino al 74% dei pazienti con STEMI presenta evidenza di malattia multivasale (MVD) durante l'angiografia. La presenza di MVD è indipendentemente associata a esiti clinici peggiori e la presenza di MVD al momento dello STEMI è predittiva della necessità di una futura rivascolarizzazione entro 1 anno, con oltre la metà di queste procedure ripetute guidate dallo sviluppo di sindromi coronariche instabili 8. Tuttavia, analisi retrospettive hanno determinato che l'intervento immediato sui vasi non colpevoli (NCV) oltre all'IRA è associato a esiti clinici peggiori rispetto a una strategia di intervento solo sull'IRA. Inoltre, piccoli studi non hanno mostrato alcun aumento della mortalità associato a una strategia con intervento ritardato (7 giorni) di NCV rispetto a una strategia di intervento sulla sola IRA. Di conseguenza, si ritiene inappropriato intervenire su arterie non colpevoli in assenza di ischemia dimostrabile a seguito di rivascolarizzazione riuscita dell'IRA nel contesto di STEMI 11 e le linee guida ACC/AHA STEMI del 2007 forniscono una raccomandazione di Classe IIb per l'intervento ritardato su un intervento emodinamicamente NCV significativo >24 ore dopo l'indice STEMI.

Tuttavia, le linee guida non forniscono indicazioni su come definire il significato emodinamico dell'NCV, né parlano dei tempi esatti di quando la rivascolarizzazione dell'NCV dovrebbe essere eseguita dopo le prime 24 ore. In effetti, questa ambiguità si riflette nella pratica locale all'interno della Vancouver Coastal Health Authority (R. Boone, comunicazione personale), con alcuni cardiologi interventisti che eseguono rivascolarizzazione NCV durante il ricovero indice prima della dimissione del paziente, mentre altri riportano i pazienti entro 6-8 settimane dell'indice STEMI per una rivascolarizzazione elettiva “a tappe” della NCV. Infine, altri cardiologi rinvieranno completamente la rivascolarizzazione della NCV in assenza di ischemia ricorrente.

Permangono dubbi significativi sulla strategia terapeutica più appropriata per il paziente con STEMI che presenta MVD. Sfortunatamente, questo dilemma clinico è reso più difficile dall'osservazione che la valutazione angiografica e clinica del NCV rimane imprecisa nel contesto dello STEMI. Non è chiaro se la tradizionale valutazione angiografica dell'NCV sia affidabile nel tempo a seguito di un indice di infarto miocardico o se possa essere utilizzata per guidare in modo affidabile il processo decisionale per la rivascolarizzazione dell'NCV nel contesto dello STEMI. In uno studio, solo il 10% delle lesioni giudicate dalla valutazione visiva dell'angiogramma coronarico per richiedere PCI NCV dopo STEMI, è stato notato essere angiograficamente significativo dall'angiografia coronarica quantitativa al momento dell'angiogramma indice 12. Infine, studi precedenti hanno dimostrato che la gravità delle lesioni non colpevoli è risultata significativamente esagerata utilizzando l'angiografia tradizionale al momento dell'indice MI. Uno studio su 548 pazienti con IM acuto e MVD ha rivelato che il 21% delle lesioni NCV inizialmente ritenute > 50% al momento dell'IM indice è risultato essere

La riserva di flusso frazionale (FFR) è un indice fisiologico semplice, affidabile e riproducibile della gravità della lesione. È definita come il rapporto tra la pressione arteriosa coronarica distale rispetto a una stenosi e la pressione della radice aortica, misurata dopo la massima dilatazione dei vasi di resistenza coronarica distale. La FFR è un indice affidabile del massimo flusso coronarico ottenibile. Un FFR con una precisione del 90%. Al contrario, le lesioni ritenute non significative dalla FFR possono essere tranquillamente trattate medicamente con un tasso annuo di morte o infarto del miocardio di

Proponiamo uno studio per determinare la precisione e la stabilità della FFR come misura della gravità della lesione nell'NCV in pazienti sottoposti a rivascolarizzazione clinicamente indicata del vaso colpevole nel contesto di STEMI. La nostra ipotesi è che la FFR rimarrà stabile nel tempo all'interno del miocardio che non è sotteso dall'arteria correlata all'infarto. Riteniamo che la FFR possa potenzialmente servire come strumento angiografico affidabile e sicuro per guidare le decisioni di rivascolarizzazione ritardata per i vasi non colpevoli tra i pazienti STEMI con MVD.

SCHEMA DELLO STUDIO A seguito di rivascolarizzazione riuscita dell'IRA, i pazienti ritenuti idonei per una procedura di rivascolarizzazione ritardata su una NCV (cioè non durante il ricovero indice) saranno sottoposti a FFR della NCV durante la cateterizzazione indice. Il consenso per la FFR sarà ottenuto prima del successo della rivascolarizzazione dell'IRA. I pazienti con stenosi NCV che vengono riportati per la rivascolarizzazione elettiva pianificata della/e lesione/i NCV, secondo la pratica clinica abituale a seguito della rivascolarizzazione della lesione colpevole, saranno sottoposti a FFR ripetuto sulla NCV prima della rivascolarizzazione pianificata. I pazienti ritenuti idonei a sottoporsi a intervento sull'NCV durante il ricovero indice per motivi clinici non saranno idonei per l'inclusione in questa analisi.

ENDPOINT L'endpoint primario di questo studio sarà il confronto della FFR iniziale e ripetuta di una NCV tra i pazienti STEMI con MVD ritenuti appropriati per la rivascolarizzazione ritardata della NCV. Questo studio non stabilirà i tempi della rivascolarizzazione NCV; questa decisione sarà presa dal cardiologo interventista curante. Tuttavia si prevede che la maggior parte dei pazienti sarà sottoposta a rivascolarizzazione da NCV entro 4-8 settimane dopo la degenza ospedaliera indice. I pazienti che richiedono rivascolarizzazione intraospedaliera della NCV durante il ricovero indice non saranno arruolati in questo studio. Gli endpoint secondari dello studio saranno il confronto della FFR basale e ripetuta con l'angiografia quantitativa a sottrazione digitale dell'NCV. Gli endpoint terziari saranno la valutazione dei principali eventi cardiaci avversi tra i pazienti arruolati fino alla procedura di ripetizione.

IMPATTO CLINICO Riteniamo che i risultati di questo studio proposto potrebbero comportare cambiamenti significativi nella gestione dello STEMI. Una potenziale scoperta che la FFR è un metodo duraturo per valutare la gravità dell'NCV nel contesto dello STEMI potrebbe portare a uno spostamento verso l'uso di questa tecnologia per guidare il processo decisionale per la rivascolarizzazione nelle sindromi coronariche acute, simile al cambio di paradigma visto in PCI elettivo dopo la pubblicazione dello studio FAME. Inoltre, il nostro studio amplierà la nostra comprensione del comportamento angiografico dei vasi non colpevoli nel contesto di STEMI, che potrebbe servire a modificare le raccomandazioni future riguardanti le decisioni di rivascolarizzazione tra i pazienti con MVD che presentano infarto miocardico acuto