Fraktionel flowreserve (FFR) stabilitet i ikke-skyldige kar ved ST-højde myokardieinfarkt (STEMI)

Hurtig, vedvarende og fuldstændig reperfusion af myokardiet leveret af den infarktrelaterede arterie (IRA) er fortsat hjørnestenen i behandlingen til behandling af ST-segment elevation myokardieinfarkt (STEMI). Selvom reperfusion kan opnås ved hjælp af fibrinolytiske midler, er det generelt accepteret, at primær perkutan koronar intervention (PPCI) er at foretrække, med forbehold om, at det udføres omgående af erfarent personale.

Det er blevet observeret, at op til 74 % af patienter med STEMI har tegn på multi-vessel sygdom (MVD) under angiografi. Tilstedeværelsen af ​​MVD er uafhængigt forbundet med værre kliniske resultater, og tilstedeværelsen af ​​MVD på tidspunktet for STEMI er forudsigende for behovet for fremtidig revaskularisering inden for 1 år, hvor over halvdelen af ​​disse gentagne procedurer er drevet af udviklingen af ​​ustabile koronare syndromer 8. Imidlertid har retrospektive analyser fastslået, at øjeblikkelig indgriben på ikke-skyldige kar (NCV) ud over IRA er forbundet med dårligere kliniske resultater sammenlignet med en strategi med at gribe ind over for IRA alene. Ydermere har små undersøgelser ikke vist nogen stigning i dødeligheden forbundet med en strategi med forsinket (7 dage) intervention af NCV sammenlignet med en strategi med at gribe ind på IRA alene. I overensstemmelse hermed anses det for upassende at gribe ind over for ikke-skyldige arterier i fravær af påviselig iskæmi efter vellykket revaskularisering af IRA i forbindelse med STEMI 11 og 2007 ACC/AHA STEMI-retningslinjerne giver en Klasse IIb-anbefaling for forsinket intervention ved en hæmodynamisk signifikant NCV >24 timer efter indekset STEMI.

Retningslinjerne giver dog ikke vejledning om, hvordan man definerer hæmodynamisk betydning af NCV, og de taler heller ikke om det nøjagtige tidspunkt for, hvornår NCV-revaskularisering skal udføres efter de første 24 timer. Denne tvetydighed afspejles faktisk i lokal praksis i Vancouver Coastal Health Authority (R. Boone, personlig kommunikation), hvor nogle interventionelle kardiologer udfører NCV-revaskularisering under indekshospitalet før patientudskrivning, mens andre bringer patienter tilbage inden for 6-8 uger af indekset STEMI for en "iscenesat", elektiv revaskularisering af NCV. Endelig vil andre kardiologer udsætte NCV-revaskularisering helt i fravær af tilbagevendende iskæmi.

Der er fortsat betydelig tvivl om den mest hensigtsmæssige behandlingsstrategi for den STEMI-patient, som viser sig at have MVD. Desværre bliver dette kliniske dilemma vanskeligere af den observation, at den angiografiske og kliniske vurdering af NCV forbliver upræcis i STEMI-indstillingen. Det er fortsat uklart, hvorvidt traditionel angiografisk vurdering af NCV er pålidelig over tid efter et indeks myokardieinfarkt, eller om den kan bruges til pålideligt at vejlede beslutningstagning for revaskularisering af NCV i indstillingen af ​​STEMI. I en undersøgelse blev kun 10 % af læsionerne vurderet ved visuel vurdering af koronar angiogrammet til at kræve NCV PCI efter STEMI, at være angiografisk signifikante ved kvantitativ koronar angiografi på tidspunktet for indeksangiogrammet 12. Endelig har tidligere undersøgelser vist, at sværhedsgraden af ​​ikke-skyldige læsioner viste sig at være signifikant overdrevet ved brug af traditionel angiografi på tidspunktet for indekset MI. En undersøgelse af 548 patienter med akut MI og MVD afslørede, at 21 % af NCV-læsioner, der oprindeligt menes at være >50 % på tidspunktet for indeks-MI, viste sig at være

Fraktionel flowreserve (FFR) er et simpelt, pålideligt og reproducerbart fysiologisk indeks for læsionens sværhedsgrad. Det er defineret som forholdet mellem kranspulsårens tryk distalt til en stenose og aortarodstrykket, målt efter maksimal udvidelse af de distale koronare modstandskar. FFR er et pålideligt indeks for maksimalt opnåeligt koronar flow. En FFR på 90 % nøjagtighed. Omvendt kan læsioner, der anses for at være ikke-signifikante af FFR, sikkert behandles medicinsk med en årlig dødsrate eller myokardieinfarkt på

Vi foreslår en undersøgelse for at bestemme præcisionen og stabiliteten af ​​FFR som et mål for læsionens sværhedsgrad i NCV hos patienter, der gennemgår klinisk indiceret revaskularisering af den skyldige kar i forbindelse med STEMI. Vores hypotese er, at FFR vil forblive stabil over tid i myokardium, der ikke dækkes af den infarktrelaterede arterie. Vi mener, at FFR potentielt kan tjene som et pålideligt og sikkert angiografisk værktøj til at vejlede beslutninger om forsinket revaskularisering for ikke-skyldige kar blandt STEMI-patienter med MVD.

STUDIESKEMA Efter vellykket revaskularisering af IRA vil patienter, der anses for at være passende til en forsinket revaskulariseringsprocedure på en NCV (dvs. ikke under indekshospitalet) gennemgå FFR af NCV under indekskateteriseringen. Samtykke til FFR vil blive opnået før vellykket revaskularisering af IRA. Patienter med NCV-stenoser, som bringes tilbage til planlagt elektiv revaskularisering af NCV-læsionen(-erne), i henhold til sædvanlig klinisk praksis efter revaskularisering af den skyldige læsion, vil gennemgå gentagen FFR på NCV-en før planlagt revaskularisering. Patienter, der af kliniske årsager anses for passende til at gennemgå intervention på NCV under indekshospitalet, vil ikke være berettiget til at blive inkluderet i denne analyse.

ENDPOINTS Det primære endepunkt for denne undersøgelse vil være sammenligningen af ​​initial og gentagen FFR af en NCV blandt STEMI-patienter med MVD, der anses for passende til forsinket revaskularisering af NCV. Denne undersøgelse vil ikke fastlægge tidspunktet for NCV-revaskularisering; denne beslutning træffes af den behandlende interventionskardiolog. Det forventes dog, at de fleste patienter vil gennemgå NCV-revaskularisering inden for 4 til 8 uger efter indeksindlæggelsen. Patienter, som kræver revaskularisering på hospitalet af NCV under indekshospitalet, vil ikke blive optaget i denne undersøgelse. Sekundære endepunkter for forsøget vil være sammenligning af baseline og gentagen FFR med digital subtraktion kvantitativ angiografi af NCV. Tertiære endepunkter vil være evalueringen af ​​større uønskede hjertehændelser blandt tilmeldte patienter frem til gentagelsesproceduren.

KLINISK VIRKNING Vi mener, at resultaterne af denne foreslåede undersøgelse kan resultere i væsentlige ændringer i håndteringen af ​​STEMI. En potentiel konstatering af, at FFR er en holdbar metode til at vurdere sværhedsgraden af ​​NCV i omgivelserne af STEMI kan føre til et skift i retning af brugen af ​​denne teknologi til at vejlede beslutningstagning for revaskularisering ved akutte koronare syndromer, svarende til paradigmeskiftet set i valgfri PCI efter offentliggørelsen af ​​FAME-forsøget. Desuden vil vores undersøgelse udvide vores forståelse af den angiografiske adfærd af ikke-skyldige kar i omgivelserne af STEMI, hvilket kan tjene til at ændre fremtidige anbefalinger vedrørende revaskulariseringsbeslutninger blandt patienter med MVD, som præsenterer med akut myokardieinfarkt