A frakcionált áramlási tartalék (FFR) stabilitása a nem bűnös erekben ST Elevációs szívizominfarktusnál (STEMI)

Az infarctushoz kapcsolódó artéria (IRA) által biztosított szívizom azonnali, tartós és teljes reperfúziója továbbra is az ST-szegmens elevációval járó szívizominfarktus (STEMI) kezelésének sarokköve. Bár a reperfúzió elérhető fibrinolitikus szerek használatával, általánosan elfogadott, hogy az elsődleges perkután koszorúér-beavatkozást (PPCI) részesítik előnyben, azzal a feltétellel, hogy azt tapasztalt személyzetnek azonnal el kell végeznie.

Megfigyelték, hogy a STEMI-ben szenvedő betegek 74%-ánál több érbetegség (MVD) van az angiográfia során. Az MVD jelenléte függetlenül összefüggésbe hozható a rosszabb klinikai kimenetelekkel, és az MVD jelenléte a STEMI időpontjában előrevetíti, hogy 1 éven belül szükség lesz jövőbeli revascularisatióra, és az ismételt eljárások több mint felét az instabil koszorúér-szindrómák kialakulása okozza. A retrospektív elemzések azonban megállapították, hogy az IRA mellett az azonnali beavatkozás a nem-bűnös ereken (NCV) rosszabb klinikai kimenetelekkel jár, mint az egyedüli IRA-val történő beavatkozás stratégiája. Ezen túlmenően, kisméretű tanulmányok nem mutatták ki a halálozás növekedését az NCV késleltetett (7 napos) beavatkozásával összefüggő stratégiához képest, összehasonlítva az egyedüli IRA-val végzett beavatkozással. Ennek megfelelően helytelennek tartják a nem bűnös artériákon történő beavatkozást az IRA sikeres revaszkularizációját követően kimutatható ischaemia hiányában a STEMI 11 esetén, és a 2007-es ACC/AHA STEMI irányelvek IIb osztályú ajánlást adnak a hemodinamikai vizsgálat során történő késleltetett beavatkozásra. szignifikáns NCV > 24 órával a STEMI index után.

Az irányelvek azonban nem adnak útmutatást az NCV hemodinamikai jelentőségének meghatározásához, és nem szólnak arról sem, hogy a kezdeti 24 óra után mikor kell elvégezni az NCV revaszkularizációt. Valójában ez a kétértelműség tükröződik a Vancouveri Tengerparti Egészségügyi Hatóságon belüli helyi gyakorlatban (R. Boone, személyes kommunikáció), egyes intervenciós kardiológusok NCV-revascularisatiót végeznek az indexes kórházi kezelés során a beteg hazabocsátása előtt, míg mások 6-8 héten belül hozzák vissza a betegeket. a STEMI index az NCV "szakaszos", elektív revascularisatiójához. Végül más kardiológusok teljesen elhalasztják az NCV revaszkularizációját visszatérő ischaemia hiányában.

Továbbra is jelentős kétség merül fel a legmegfelelőbb kezelési stratégiát illetően az MVD-vel rendelkező STEMI-betegek számára. Sajnos ezt a klinikai dilemmát megnehezíti az a megfigyelés, hogy az NCV angiográfiás és klinikai értékelése továbbra is pontatlan a STEMI-beállításban. Továbbra is tisztázatlan, hogy az NCV hagyományos angiográfiás értékelése megbízható-e az idő múlásával egy index-miokardiális infarktust követően, vagy használható-e az NCV revaszkularizációjával kapcsolatos döntéshozatal megbízható irányítására STEMI esetén. Egy vizsgálatban a koszorúér angiogram vizuális értékelése alapján megítélt elváltozásoknak csak 10%-a volt szükséges a STEMI-t követően NCV PCI-re, és a kvantitatív koszorúér angiográfia alapján angiográfiailag szignifikánsnak bizonyult a 12. index angiogram idején. Végül a korábbi vizsgálatok kimutatták, hogy a nem vétkes elváltozások súlyosságát a hagyományos angiográfia segítségével jelentősen eltúlzottnak találták az MI index idején. Egy 548 akut MI-ben és MVD-ben szenvedő beteg bevonásával végzett vizsgálat kimutatta, hogy az NCV-léziók 21%-a, amelyet kezdetben az MI-index idején 50%-nál nagyobbnak tartottak.

A frakciós áramlási tartalék (FFR) a lézió súlyosságának egyszerű, megbízható és reprodukálható fiziológiai mutatója. Meghatározása a szűkülettől távolabbi koszorúér-nyomás és az aortagyökérnyomás közötti arány, amelyet a disztális koszorúér rezisztenciaerek maximális kitágulása után mérnek. Az FFR a maximális elérhető koszorúér-áramlás megbízható mutatója. 90%-os pontosságú FFR. Ezzel szemben az FFR által nem szignifikánsnak ítélt elváltozások biztonságosan kezelhetők orvosilag, éves halálozási vagy szívinfarktus-aránnyal.

Javasolunk egy tanulmányt az FFR pontosságának és stabilitásának meghatározására az NCV-ben a lézió súlyosságának mértékeként olyan betegeknél, akiknek klinikailag javallott revaszkularizációja esik át a vétkes ér STEMI hátterében. Hipotézisünk az, hogy az FFR idővel stabil marad a szívizomban, amelyet nem fed le az infarktushoz kapcsolódó artéria. Meggyőződésünk, hogy az FFR megbízható és biztonságos angiográfiás eszközként szolgálhat a késleltetett revaszkularizációs döntések meghozatalára a nem bűnös erek esetében az MVD-ben szenvedő STEMI-betegek körében.

VIZSGÁLATI séma Az IRA sikeres revaszkularizációját követően az NCV-n végzett késleltetett revascularisatiós eljárásra alkalmasnak ítélt betegek (azaz nem az index-hospitálás során) az NCV FFR-n esnek át az indexkatéterezés során. Az FFR-hez való hozzájárulást az IRA sikeres revascularisatiója előtt kell megszerezni. Azok az NCV-szűkületben szenvedő betegek, akiket az NCV-lézió(k) tervezett elektív revascularisatiójára visszahoznak, a szokásos klinikai gyakorlat szerint a kiváltó lézió revaszkularizációját követően, a tervezett revaszkularizáció előtt ismételt FFR-vizsgálatot végeznek az NCV-n. Azok a betegek, akiket klinikai okokból indokoltnak tartanak az NCV-beavatkozásra az index-hospitálás során, nem vehetnek részt ebben az elemzésben.

VÉGPONTOK Ennek a vizsgálatnak az elsődleges végpontja az NCV kezdeti és ismétlődő FFR-jének összehasonlítása MVD-ben szenvedő STEMI-s betegek körében, amelyeket megfelelőnek ítéltek az NCV késleltetett revascularisatiójához. Ez a tanulmány nem határozza meg az NCV revascularisatiójának időzítését; ezt a döntést a kezelő intervenciós kardiológus hozza meg. Mindazonáltal várhatóan a legtöbb beteg NCV-revaszkularizáción esik át az index kórházi tartózkodást követő 4-8 héten belül. Azok a betegek, akiknél az NCV kórházi revaszkularizálása szükséges az index-hospitálás során, nem kerülnek be ebbe a vizsgálatba. A vizsgálat másodlagos végpontja az alapvonal és az ismételt FFR összehasonlítása az NCV digitális kivonásos kvantitatív angiográfiájával. A harmadlagos végpontok a főbb nemkívánatos kardiális események értékelése a beiratkozott betegek között egészen az ismételt eljárásig.

KLINIKAI HATÁS Úgy gondoljuk, hogy a javasolt tanulmány eredményei jelentős változásokat eredményezhetnek a STEMI kezelésében. Az a potenciális felfedezés, hogy az FFR egy tartós módszer az NCV súlyosságának felmérésére STEMI esetén, elmozdulást eredményezhet ennek a technológiának az irányába, hogy az akut koszorúér-szindrómák esetében a revascularisatióval kapcsolatos döntéshozatalt irányítsa, hasonlóan ahhoz a paradigmaváltáshoz. választható PCI a FAME-próba közzétételét követően. Vizsgálatunk továbbá kibővíti a nem vétkes erek angiográfiás viselkedésének megértését a STEMI hátterében, ami megváltoztathatja az akut miokardiális infarktusban szenvedő MVD-ben szenvedő betegek revaszkularizációs döntéseivel kapcsolatos jövőbeli ajánlásokat.