En studie som sammenligner Mirena og systemisk gestagen for endometriehyperplasi (Mirena)

Bakgrunn:

Endometriekreft er den vanligste gynekologiske kreften i den vestlige verden, og forekomsten øker fortsatt. Endometriekreft utvikler seg hovedsakelig gjennom forstadier som kalles endometriehyperplasi, og 10-30 prosent vil utvikle seg til karsinom når den ikke behandles. Forekomsten av endometriekreft i Norge er i dag ca. 650 tilfeller per år og ca. 3000 tilfeller av endometriehyperplasi er estimert. Riktig og optimal behandling av endometriehyperplasi vil således bidra til å forhindre utvikling av endometriekreft og også på lang sikt redusere forekomsten av endometriekreft. Riktig behandling av endometriehyperplasi inkluderer operativ behandling med hysterektomi av høyrisikotilfellene og konservativ behandling og oppfølging for pasienter med lavere risiko. Ettersom diagnostikk av endometriehyperplasi har vært en utfordring for patologer, er overbehandling av pasienter med lav risiko for kreftutvikling dessverre fortsatt et problem. I denne studien brukes et objektivt skåringssystem, D-score, for å klassifisere pasientene i lav- og høyrisikohyperplasi. D-score i en objektiv morfometrisk analyse og skåringssystemet har vist seg pålitelig for å forutsi prognosen for hvert enkelt tilfelle med hensyn til kreftutvikling eller ikke. Tradisjonelt behandles lavrisiko endometriehyperplasi konservativt med gestagenhormoner, men det eksisterer egentlig ingen nasjonale rutiner avhengig av dose, type gestagen, behandlingstid eller distribusjonsvei, men varierende doser per oral behandling brukes for det meste.

Progestinhormoner er kjent for å ha en vekstregulerende effekt på livmorslimhinnen. Behandlingssuksess etter per oral behandling har imidlertid vist at opptil 50 % er non-responders etter per oral behandling. På den annen side har noen få nyere studier rapportert vellykkede resultater etter bruk av LNG-IUD som behandling for endometriehyperplasi med 100 prosent behandlingsrespons.

Den levonorgestrel-impregnerte impregnerte intrauterin opprinnelig konstruert for menorrhagia og prevensjonsbruk, leverer mer enn hundre ganger økt konsentrasjon av progesteron til livmorslimhinnen sammenlignet med per oral terapi. Således kan den gunstige behandlingen tilskrives den økte konsentrasjonen av progestiner oppnådd i livmorslimhinnen. En annen fordel er at behandlingen kan vare i årevis og at bivirkninger sett for per oral behandling etter gestagenbehandling kan unngås.

Inkludering:

De fleste av pasientene i denne studien går til gynekologen sin på grunn av uregelmessige blødninger. Biopsi tas rutinemessig av gynekologen for å utelukke malignitet eller bekrefte hyperplasi. Biopsien undersøkes rutinemessig av en lokal patolog. Dersom diagnosen hyperplasi er verifisert og pasienten oppfyller inklusjonskriteriene, sendes den histologiske prøven til laboratoriet i Tromsø for D-score. Når D-score er >0, kan pasienten inkluderes i studien.

D-score:

D-score-systemet deler pasientene inn i tre risikogrupper:

1. Pasienter med D-score
2. Pasienter med D-score >1 har svært lav risiko for kreftutvikling og anbefales gestagenbehandling.
3. Pasienter med D-score 0-1 har en usikker risiko for kreftutvikling og kan behandles konservativt. Kun pasienter med D-score > 0 kan inkluderes i studien.

Randomisering:

Når gynekologen får diagnosen og D-score-resultatene og D-skåren er i samsvar med inklusjonskriteriene, blir pasientene bedt av hennes gynekolog om å bli inkludert i studien.

Dersom samtykke er gitt, foretas randomiseringen ved telefonkontakt med randomiseringskontoret, UNN, Tromsø, etter skriftlig informert samtykke. Pasienten står fritt til å forlate studien når som helst uten argumentasjon.

Behandling:

Etter randomisering kan behandlingen i henhold til tildelt behandlingsarm startes. I løpet av terapiperioden vil pasienten kontrolleres med gjentatt biopsi etter 3 måneder og ved slutten av behandlingen etter 6 måneder. D-score gjentas hvis hyperplasi vedvarer. Dersom en negativ D-score utføres, må pasienten forlate studien. Hvis D-skåren fortsatt er positiv vil pasienten også forlate studien, ny behandling avgjøres deretter av den lokale gynekologen.

Styre:

Alle pasienter vil bli kontrollert med gjentatt biopsi hver sjette måned i to år etter avsluttet behandling. Hvis gjentakelse av hyperplasi oppstår, vil pasienten forlate studien og motta annen behandling bestemt av sin egen gynekolog etter gjentatt D-score.

Bivirkninger:

Alle bivirkninger som kan relateres til behandling under behandling og/eller oppfølging vil bli rapportert.