En studie som jämför Mirena och systemiskt gestagen för endometriehyperplasi (Mirena)

Bakgrund:

Endometriecancer är den vanligaste gynekologiska cancern i västvärlden och förekomsten ökar fortfarande. Endometriecancer utvecklas huvudsakligen genom preliminära stadier som kallas endometriehyperplasi och 10-30 procent kommer att utvecklas till karcinom när de lämnas obehandlade. Incidensen av endometriecancer i Norge är för närvarande cirka 650 fall per år och cirka 3000 fall av endometriehyperplasi uppskattas. Korrekt och optimal behandling av endometriehyperplasi kommer således att bidra till att förhindra utveckling av endometriecancer och även på lång sikt minska incidensen av endometriecancer. Korrekt behandling av endometriehyperplasi innefattar operativ behandling med hysterektomi av högriskfallen samt konservativ behandling och uppföljning för patienter med lägre risk. Eftersom diagnostik av endometriehyperplasi har varit en utmaning för patologer är överbehandling av patienter med låg risk för cancerutveckling tyvärr fortfarande ett problem. I föreliggande studie används ett objektivt poängsystem, D-score, för att klassificera patienterna i låg- och högriskhyperplasi. D-poäng i en objektiv morfometrisk analys och poängsystemet har visat sig tillförlitligt för att förutsäga prognosen för varje enskilt fall om cancerutveckling eller inte. Av tradition behandlas lågriskendometriehyperplasi konservativt med gestagenhormoner, dock finns det egentligen inga nationella rutiner beroende på dos, typ av gestagen, behandlingstid eller distributionsväg, dock används oftast varierande doser av per oral behandling.

Progestinhormoner är kända för att ha en tillväxtreglerande effekt på livmoderslemhinnan. Behandlingsframgång efter per oral behandling har dock visat att upp till 50 % är icke-svarare efter per oral behandling. Å andra sidan har ett fåtal nyare studier rapporterat framgångsrika resultat efter användning av LNG-IUD som behandling för endometriehyperplasi med 100 procent behandlingssvar.

Den levonorgestrel-impregnerade impregnerade intrauterin som ursprungligen konstruerades för menorragi och preventivmedel, levererar mer än hundra gånger ökad koncentration av progesteron till livmoderslemhinnan jämfört med per oral behandling. Den gynnsamma behandlingen är således hänförlig till den ökade koncentrationen av progestiner som erhålls i livmoderslemhinnan. En annan fördel är att behandlingen kan pågå i åratal och att biverkningar som ses för per oral behandling efter gestagenbehandling kan undvikas.

Inkludering:

De flesta av patienterna i den aktuella studien träffar sin gynekolog på grund av oregelbundna blödningar. Biopsi tas rutinmässigt av gynekologen för att utesluta malignitet eller verifiera hyperplasi. Biopsien undersöks rutinmässigt av en lokal patolog. Om diagnosen hyperplasi är verifierad och patienten uppfyller inklusionskriterierna, skickas det histologiska provet till laboratoriet i Tromsø för D-poäng. När D-poäng är >0 kan patienten inkluderas i studien.

D-poäng:

D-score-systemet delar in patienterna i tre riskgrupper:

1. Patienter med D-poäng
2. Patienter med D-poäng >1 har mycket låg risk för cancerutveckling och rekommenderas gestagenbehandling.
3. Patienter med D-poäng 0-1 har en osäker risk för cancerutveckling och kan behandlas konservativt. Endast patienter med D-poäng > 0 får inkluderas i studien.

Randomisering:

När gynekologen får diagnosen och D-poängresultaten och D-poängen är i enlighet med inklusionskriterierna, uppmanas patienterna av hennes gynekolog att ingå i studien.

Om samtycke ges sker randomiseringen genom telefonkontakt med randomiseringskontoret, UNN, Tromsø, efter skriftligt informerat samtycke. Patienten är fri att lämna studien när som helst utan argument.

Behandling:

Efter randomisering kan behandlingen enligt tilldelad behandlingsarm påbörjas. Under behandlingsperioden kommer patienten att kontrolleras med upprepad biopsi efter 3 månader och i slutet av behandlingen efter 6 månader. D-poäng upprepas om hyperplasi kvarstår. Om ett negativt D-värde görs måste patienten lämna studien. Om D-poängen fortfarande är positiv kommer patienten också att lämna studien, ny terapi bestäms sedan av den lokala gynekologen.

Kontrollera:

Alla patienter kommer att kontrolleras med upprepad biopsi var sjätte månad i två år efter avslutad behandling. Om återfall av hyperplasi inträffar kommer patienten att lämna studien och få annan behandling som bestämts av sin egen gynekolog efter upprepad D-score.

Bieffekter:

Alla biverkningar som kan relateras till behandling under behandling och/eller uppföljning kommer att rapporteras.