Badanie porównujące Mirenę i ogólnoustrojową progestynę w przypadku rozrostu endometrium (Mirena)

Tło:

Rak endometrium jest najczęstszym nowotworem ginekologicznym w świecie zachodnim, a częstość jego występowania wciąż wzrasta. Rak endometrium rozwija się głównie poprzez wstępne stadia zwane rozrostem endometrium, a 10-30 procent nieleczonych rozwija się w raka. Częstość występowania raka endometrium w Norwegii wynosi obecnie około 650 przypadków rocznie, a szacuje się, że występuje około 3000 przypadków rozrostu endometrium. Tym samym prawidłowe i optymalne leczenie rozrostu endometrium przyczyni się do zapobiegania rozwojowi raka endometrium, a także w dłuższej perspektywie do zmniejszenia częstości występowania raka endometrium. Prawidłowe leczenie rozrostu endometrium obejmuje leczenie operacyjne z histerektomią w przypadkach wysokiego ryzyka oraz leczenie zachowawcze i obserwację pacjentek z mniejszym ryzykiem. Ponieważ diagnostyka rozrostu endometrium stanowiła wyzwanie dla patologów, problemem jest niestety nadmierne leczenie pacjentek z niskim ryzykiem rozwoju raka. W niniejszym badaniu zastosowano obiektywny system punktacji, D-score, do klasyfikacji pacjentów na hiperplazję niskiego i wysokiego ryzyka. D-score w obiektywnej analizie morfometrycznej i system punktacji okazały się wiarygodne w przewidywaniu rokowania każdego pojedynczego przypadku co do rozwoju raka lub nie. Zgodnie z tradycją rozrost endometrium niskiego ryzyka jest leczony zachowawczo hormonami progestagenowymi, jednak tak naprawdę nie istnieją krajowe procedury w zależności od dawki, rodzaju progestyny, czasu leczenia lub drogi dystrybucji, jednak najczęściej stosuje się różne dawki doustnego leczenia.

Wiadomo, że hormony progestynowe mają działanie regulujące wzrost na błonę śluzową macicy. Jednak sukces leczenia po terapii doustnej wykazał, że do 50% nie reaguje na leczenie doustne. Z drugiej strony kilka ostatnich badań wykazało pomyślne wyniki po zastosowaniu LNG-IUD w leczeniu rozrostu endometrium ze 100% odpowiedzią na leczenie.

Impregnowana wkładka wewnątrzmaciczna nasączona lewonorgestrelem, pierwotnie skonstruowana do stosowania w przypadku krwotoku miesiączkowego i antykoncepcji, dostarcza ponad stukrotnie większe stężenie progesteronu do błony śluzowej macicy w porównaniu z terapią doustną. Tak więc korzystne leczenie można przypisać zwiększonemu stężeniu progestagenów uzyskiwanych w błonie śluzowej macicy. Inną zaletą jest to, że leczenie może trwać latami i można uniknąć skutków ubocznych obserwowanych w przypadku leczenia doustnego po terapii progestagenem.

Włączenie:

Większość pacjentek biorących udział w niniejszym badaniu zgłasza się do ginekologa z powodu nieregularnych krwawień. Biopsja jest rutynowo wykonywana przez ginekologa w celu wykluczenia nowotworu złośliwego lub weryfikacji rozrostu. Biopsja jest rutynowo badana przez miejscowego patologa. Jeśli rozpoznanie hiperplazji zostanie zweryfikowane, a pacjent spełnia kryteria włączenia, próbka histologiczna jest wysyłana do laboratorium w Tromsø w celu oceny D-score. Gdy D-score jest >0, pacjenta można włączyć do badania.

Wynik D:

System D-score dzieli pacjentów na trzy grupy ryzyka:

1. Pacjenci z D-score
2. Pacjenci z wynikiem D-score >1 mają bardzo niskie ryzyko rozwoju raka i zaleca się im leczenie progestagenem.
3. Pacjenci z D-score 0-1 mają niepewne ryzyko rozwoju raka i mogą być leczeni zachowawczo. Do badania mogą zostać włączeni tylko pacjenci z wynikiem D-score > 0.

Randomizacja:

Gdy ginekolog otrzyma diagnozę i wynik D-score, a wynik D-score jest zgodny z kryteriami włączenia, ginekolog prosi pacjentki o włączenie do badania.

W przypadku wyrażenia zgody randomizację przeprowadza się poprzez kontakt telefoniczny z biurem ds. randomizacji, UNN, Tromsø, po pisemnej świadomej zgodzie. Pacjent może opuścić badanie w dowolnym momencie bez sprzeciwu.

Leczenie:

Po randomizacji można rozpocząć leczenie zgodnie z przypisanym ramieniem leczenia. W okresie leczenia pacjent będzie kontrolowany powtórną biopsją po 3 miesiącach i na zakończenie leczenia po 6 miesiącach. Wynik D jest powtarzany, jeśli hiperplazja utrzymuje się. W przypadku negatywnego wyniku D-score pacjent będzie musiał opuścić badanie. Jeśli wynik D-score jest nadal pozytywny, pacjentka również opuści badanie, a o nowej terapii decyduje lokalny ginekolog.

Kontrola:

Wszyscy pacjenci będą kontrolowani za pomocą powtarzanej biopsji co sześć miesięcy przez dwa lata po zakończeniu terapii. W przypadku nawrotu hiperplazji pacjentka opuści badanie i po powtórzeniu D-score otrzyma inną terapię zadecydowaną przez własnego lekarza ginekologa.

Skutki uboczne:

Zgłoszone zostaną wszystkie działania niepożądane, które mogą być związane z leczeniem podczas leczenia i/lub w okresie kontrolnym.