Studie srovnávající Mirenu a systémový progestin pro endometriální hyperplazii (Mirena)

Pozadí:

Karcinom endometria je nejčastějším gynekologickým karcinomem v západním světě a jeho incidence stále roste. Rakovina endometria se v zásadě vyvíjí prostřednictvím předběžných stádií nazývaných hyperplazie endometria a 10–30 procent se vyvine v karcinom, pokud se neléčí. Incidence karcinomu endometria v Norsku je v současnosti asi 650 případů ročně a odhaduje se asi 3000 případů hyperplazie endometria. Správná a optimální léčba hyperplazie endometria tedy přispěje k prevenci rozvoje rakoviny endometria a také v dlouhodobém horizontu ke snížení výskytu rakoviny endometria. Správná léčba hyperplazie endometria zahrnuje operační léčbu s hysterektomií u vysoce rizikových případů a konzervativní léčbu a sledování u pacientek s nižším rizikem. Protože diagnostika hyperplazie endometria byla pro patology výzvou, přeléčení pacientek s nízkým rizikem rozvoje rakoviny je bohužel stále problémem. V této studii je použit objektivní skórovací systém, D-skóre, pro klasifikaci pacientů na hyperplazii s nízkým a vysokým rizikem. D-skóre v objektivní morfometrické analýze a skórovacím systému se ukázaly jako spolehlivé k předpovědi prognózy každého jednotlivého případu, ať už jde o rozvoj rakoviny, nebo ne. Nízkoriziková hyperplazie endometria se tradičně léčí konzervativně pomocí progestinových hormonů, nicméně ve skutečnosti neexistují žádné národní postupy podle dávky, typu progestinu, doby léčby nebo distribuční cesty, většinou se však používají různé dávky perorální léčby.

Je známo, že progestinové hormony mají růstový regulační účinek na děložní sliznici. Úspěch léčby po perorální léčbě však ukázal, že až 50 % pacientů po perorální léčbě nereaguje. Na druhé straně několik nedávných studií uvedlo úspěšné výsledky po použití LNG-IUD jako léčby hyperplazie endometria se 100% léčebnou odpovědí.

Impregnovaný nitroděložní přípravek impregnovaný levonorgestrelem původně zkonstruovaný pro menoragii a antikoncepční použití dodává více než stonásobně zvýšenou koncentraci progesteronu do děložní sliznice ve srovnání s perorální terapií. Příznivá léčba je tedy způsobena zvýšenou koncentrací progestinů získaných v děložní sliznici. Další výhodou je, že léčba může trvat roky a že se lze vyhnout vedlejším účinkům pozorovaným při perorální léčbě po terapii progestinem.

Zařazení:

Většina pacientek v této studii navštěvuje svého gynekologa kvůli nepravidelnému krvácení. Gynekolog rutinně odebírá biopsii k vyloučení malignity nebo ověření hyperplazie. Biopsii rutinně vyšetřuje místní patolog. Pokud je diagnóza hyperplazie ověřena a pacient splňuje kritéria pro zařazení, je histologický vzorek odeslán do laboratoře v Tromsø na D-skóre. Když je D-skóre >0, pacient může být zařazen do studie.

D-skóre:

Systém D-score rozděluje pacienty do tří rizikových skupin:

1. Pacienti s D-skóre
2. Pacienti s D-skóre >1 mají velmi nízké riziko rozvoje rakoviny a doporučuje se jim léčba progestinem.
3. Pacienti s D-skóre 0-1 mají nejisté riziko rozvoje rakoviny a mohou být léčeni konzervativně. Do studie mohou být zařazeni pouze pacienti s D-skóre > 0.

Randomizace:

Když gynekolog obdrží diagnózu a výsledky D-skóre a D-skóre je v souladu s kritérii zařazení, pacientky požádá její gynekolog, aby byly zařazeny do studie.

Pokud je dán souhlas, randomizace se provádí telefonickým kontaktem s randomizační kanceláří, UNN, Tromsø, po písemném informovaném souhlasu. Pacient může kdykoli bez argumentů opustit studii.

Léčba:

Po randomizaci lze zahájit léčbu podle přiděleného léčebného ramene. Během období terapie bude pacient kontrolován opakovanou biopsií po 3 měsících a na konci léčby po 6 měsících. D-skóre se opakuje, pokud hyperplazie přetrvává. Pokud je provedeno negativní D-skóre, pacient bude muset studii opustit. Pokud je D-skóre stále pozitivní, pacientka také opustí studii, o nové terapii pak rozhodne místní gynekolog.

Řízení:

Všichni pacienti budou kontrolováni opakovanou biopsií každých šest měsíců po dobu dvou let po ukončení terapie. Pokud dojde k recidivě hyperplazie, pacientka opustí studii a po opakovaném D-skóre podstoupí jinou terapii, o které rozhodne její vlastní gynekolog.

Vedlejší efekty:

Budou hlášeny všechny nežádoucí účinky, které mohou souviset s léčbou během léčby a/nebo sledování.