Hemodynamisk optimalisering ved ikke-invasiv bestemmelse av hjerteutfall hos kritisk syke pasienter

Pasienter med livstruende hypotensjon blir ofte tatt hånd om på intensivavdelinger (ICUs). Patofysiologiske forstyrrelser på grunn av sykdomstilstander som sepsis, hypovolemi og kongestiv hjertesvikt kan føre til vevshypoksi, en kritisk utvikling som går foran multiorgansvikt og død. Ikke bare er det vanskelig å raskt identifisere pasienter på vei nedover denne veien, men utførelsen av effektiv hemodynamisk gjenopplivning for å bremse eller reversere denne prosessen er utfordrende.

En hjørnestein i hemodynamisk gjenopplivning er volumadministrasjon. Målet med volumadministrering er å maksimere hjertevolumet, og derved systemisk oksygentilførsel, ved å optimalisere kardial forhåndsbelastning. Klinisk vurdering ved sengekanten er utilstrekkelig for å bedømme hvorvidt dette målet er oppnådd eller ikke. Invasive teknikker, som overvåking av sentralt venetrykk (CVP) og kateterisering av lungearterier, medfører risiko, er kostbare og tidkrevende, og kan gi villedende data. Doppler-ultralydbasert teknologi er utviklet som muliggjør umiddelbar, ikke-invasiv overvåking av viktige hemodynamiske parametere, som for eksempel hjertevolum. Denne teknologien kan gjøre det lettere å bestemme etiologien til hemodynamiske forstyrrelser og hjelpe klinikeren med å optimalisere terapi basert på endringer i hemodynamiske parametere. Denne randomiserte, kontrollerte studien ble designet for å bestemme virkningen av en volumgjenopplivningsprotokoll, veiledet av ikke-invasiv Doppler-ultralydteknologi, på utfall hos medisinske ICU-pasienter med vasopressoravhengig hypotensjon.

Materialer og metoder:

Pasientpopulasjon:

Studiedeltakere ble rekruttert mellom 19. januar 2010 og 26. desember 2010 fra to medisinske intensivavdelinger ved Barnes-Jewish Hospital, et 1252-sengers urbant undervisningssykehus. Washington University School of Medicine Human Research Protection Office godkjente studien, og informert samtykke ble innhentet fra deltakerne eller deres autoriserte representanter. Inklusjonskriterier var alder ≥18 år; administrering av vasopressorer, definert som en kontinuerlig infusjon av noradrenalin i en dose >5 mcg/min, dopamin ≥5 mcg/kg/min eller en hvilken som helst dose av en annen vasopressor; og passering <18 timer siden oppstart av vasopressorer ved doser spesifisert ovenfor. Eksklusjonskriterier var hemorragisk sjokk, behov for umiddelbar kirurgi, overhengende risiko for død i løpet av de neste 48 timene (som bedømt av den behandlende ICU-legen), behandlingsnivåbeslutning som utelukket implementering av studieprotokollen, innmelding til enhver annen klinisk studie, og svangerskap.

Studieprotokoll:

Forsøkspersonene ble tildelt behandlingsgrupper ved bruk av blokkert randomisering for å motta enten volumgjenoppliving veiledet av ultralyd-hjerteeffektmonitoren (USCOM; USCOM Ltd., Sydney, Australia) eller observasjon. USCOM er en ikke-invasiv enhet som bruker kontinuerlige Doppler-ultralydmålinger av blodstrøm i den stigende aorta eller lungearterien for å estimere slagvolum (SV). Før begynnelsen av studien gjennomgikk en av studieforskerne (LMD) en overvåket treningsperiode med USCOM hos 50 pasienter for å sikre reproduserbarheten av de oppnådde målingene. Forsøkspersoner randomisert til intervensjonsgruppen gjennomgikk en baseline USCOM-måling av SV av en enkelt operatør (LMD), etterfulgt av en trykksatt infusjon av 1 L normal saltvann (NS) over ca. 15 minutter, hvoretter SV-målingen ble gjentatt. Hvis SV økte med ≥15 %, ble pasienten ansett som volumresponsiv, og ytterligere 1 L NS-bolus ble administrert. Denne prosessen ble gjentatt inntil SV ikke økte med ≥15 %, to timer hadde gått siden studieregistrering, eller 4 L NS hadde blitt infundert, avhengig av hva som skjedde først. Med unntak av initial væskebehandling i intervensjonsgruppen, som beskrevet ovenfor, var bruk av alle diagnostiske og behandlingsmodaliteter etter ICU-legers skjønn. Forsøkspersonene i kontrollgruppen gjennomgikk ingen intervensjon; løpende behandling ble utført etter skjønn fra ICU-legene. ICU-leger var uvitende om forsøkspersonenes gruppeoppgaver og USCOM-data innhentet i intervensjonsgruppen.