Hemodynamische optimalisatie door niet-invasieve bepaling van het hartminuutvolume bij ernstig zieke patiënten

Patiënten met levensbedreigende hypotensie worden gewoonlijk verzorgd op intensive care-afdelingen (ICU's). Pathofysiologische verstoringen als gevolg van ziektetoestanden zoals sepsis, hypovolemie en congestief hartfalen kunnen leiden tot weefselhypoxie, een kritieke ontwikkeling die voorafgaat aan multi-orgaanfalen en overlijden. Het is niet alleen moeilijk om snel patiënten te identificeren die deze weg inslaan, maar het uitvoeren van effectieve hemodynamische reanimatie om dit proces te vertragen of om te keren is ook een uitdaging.

Een hoeksteen van hemodynamische reanimatie is volumetoediening. Het doel van volumetoediening is het maximaliseren van het hartminuutvolume, en daarmee de systemische zuurstofafgifte, door de voorbelasting van het hart te optimaliseren. Klinische beoordeling aan het bed is onvoldoende om te beoordelen of dit doel al dan niet is bereikt. Invasieve technieken, zoals bewaking van de centrale veneuze druk (CVP) en katheterisatie van de longslagader, brengen risico's met zich mee, zijn kostbaar en tijdrovend, en kunnen misleidende gegevens opleveren. Er is een op Doppler-echografie gebaseerde technologie ontwikkeld die directe, niet-invasieve bewaking van belangrijke hemodynamische parameters mogelijk maakt, zoals het hartminuutvolume. Deze technologie kan het bepalen van de etiologie van hemodynamische stoornissen vergemakkelijken en de clinicus helpen bij het optimaliseren van de therapie op basis van veranderingen in hemodynamische parameters. Deze gerandomiseerde, gecontroleerde studie was opgezet om de impact te bepalen van een protocol voor volumereanimatie, geleid door niet-invasieve Doppler-echografietechnologie, op de resultaten bij medische ICU-patiënten met vasopressorafhankelijke hypotensie.

Materialen en methodes:

Patiëntenpopulatie:

Deelnemers aan de studie werden tussen 19 januari 2010 en 26 december 2010 gerekruteerd uit twee medische ICU's in het Barnes-Jewish Hospital, een academisch ziekenhuis met 1252 bedden. De Washington University School of Medicine Human Research Protection Office keurde de studie goed en er werd geïnformeerde toestemming verkregen van de deelnemers of hun gemachtigde vertegenwoordigers. Inclusiecriteria waren leeftijd ≥18 jaar; toediening van vasopressoren, gedefinieerd als een continu infuus van norepinefrine met een dosis >5 mcg/min, dopamine ≥5 mcg/kg/min of elke dosis van een andere vasopressor; en verstrijken van <18 uur sinds de start van vasopressoren bij de hierboven gespecificeerde doses. Uitsluitingscriteria waren hemorragische shock, noodzaak van onmiddellijke operatie, dreigend overlijdensrisico in de komende 48 uur (zoals beoordeeld door de behandelende IC-arts), beslissing over het zorgniveau waardoor implementatie van het onderzoeksprotocol onmogelijk werd gemaakt, deelname aan een ander klinisch onderzoek, en zwangerschap.

Leerprotocool:

Proefpersonen werden toegewezen aan behandelingsgroepen met behulp van geblokkeerde randomisatie om ofwel volumereanimatie te ontvangen, geleid door de ultrasone cardiale outputmonitor (USCOM; USCOM Ltd., Sydney, Australië) of observatie. De USCOM is een niet-invasief apparaat dat continue Doppler-echografiemetingen van de bloedstroom in de opgaande aorta of longslagader gebruikt om het slagvolume (SV) te schatten. Voorafgaand aan het begin van de studie onderging een van de onderzoeksonderzoekers (LMD) een begeleide trainingsperiode bij de USCOM bij 50 patiënten om de reproduceerbaarheid van de verkregen metingen te verzekeren. Proefpersonen die naar de interventiegroep waren gerandomiseerd, ondergingen een baseline USCOM-meting van SV door een enkele operator (LMD), gevolgd door een onder druk staande infusie van 1 liter normale zoutoplossing (NS) gedurende ongeveer 15 minuten, waarna de SV-meting werd herhaald. Als de SV met ≥ 15% toenam, werd de patiënt geacht op het volume te reageren en werd nog een NS-bolus van 1 L toegediend. Dit proces werd herhaald totdat de SV niet met ≥15% toenam, er twee uur waren verstreken sinds inschrijving voor het onderzoek, of 4 liter NS was geïnfundeerd, afhankelijk van wat zich het eerst voordeed. Met uitzondering van de initiële vloeistofbehandeling in de interventiegroep, zoals hierboven beschreven, was het gebruik van alle diagnostische en behandelmodaliteiten ter beoordeling van de IC-artsen. Onderwerpen in de controlegroep ondergingen geen interventie; voortdurende zorg werd uitgevoerd naar goeddunken van de IC-artsen. IC-artsen waren niet op de hoogte van de groepsopdrachten van de proefpersonen en de USCOM-gegevens die in de interventiegroep werden verkregen.