Hemodynamická optimalizace neinvazivním stanovením srdečního výdeje u kriticky nemocných pacientů

Pacienti s život ohrožující hypotenzí jsou běžně ošetřováni na jednotkách intenzivní péče (JIP). Patofyziologické poruchy způsobené chorobnými stavy, jako je sepse, hypovolemie a městnavé srdeční selhání, mohou vést ke tkáňové hypoxii, což je kritický vývoj, který předchází multiorgánovému selhání a smrti. Nejen, že je obtížné rychle identifikovat pacienty směřující touto cestou, ale náročné je i provedení účinné hemodynamické resuscitace ke zpomalení nebo zvrácení tohoto procesu.

Základním kamenem hemodynamické resuscitace je podání objemu. Cílem objemové aplikace je maximalizovat srdeční výdej, a tím systémovou dodávku kyslíku, optimalizací srdečního předpětí. Klinické hodnocení u lůžka je nedostatečné pro posouzení, zda bylo tohoto cíle dosaženo či nikoli. Invazivní techniky, jako je monitorování centrálního žilního tlaku (CVP) a katetrizace plicní tepny, s sebou nesou rizika, jsou nákladné a časově náročné a mohou poskytnout zavádějící údaje. Byla vyvinuta technologie založená na dopplerovském ultrazvuku, která umožňuje okamžité, neinvazivní monitorování klíčových hemodynamických parametrů, jako je srdeční výdej. Tato technologie může usnadnit určení etiologie hemodynamických poruch a pomoci lékaři při optimalizaci terapie na základě změn hemodynamických parametrů. Tato randomizovaná, kontrolovaná studie byla navržena tak, aby určila vliv protokolu objemové resuscitace, řízeného neinvazivní dopplerovskou ultrazvukovou technologií, na výsledky u pacientů na lékařské JIP s hypotenzí závislou na vazopresorech.

Materiály a metody:

Populace pacientů:

Účastníci studie byli rekrutováni mezi 19. lednem 2010 a 26. prosincem 2010 ze dvou lékařských JIP v Barnes-Jewish Hospital, městské fakultní nemocnici s 1252 lůžky. Úřad pro ochranu lidského výzkumu Washington University School of Medicine studii schválil a od účastníků nebo jejich oprávněných zástupců byl získán informovaný souhlas. Kritéria pro zařazení byla věk ≥18 let; podávání vazopresorů, definovaných jako kontinuální infuze norepinefrinu v dávce >5 mcg/min, dopaminu ≥5 mcg/kg/min nebo jakékoli dávky jiného vazopresoru; a průchod <18 hodin od zahájení vasopresorů v dávkách specifikovaných výše. Kritéria vyloučení byla hemoragický šok, potřeba okamžité operace, bezprostřední riziko úmrtí v příštích 48 hodinách (podle posouzení ošetřujícího lékaře JIP), úroveň rozhodnutí o péči, která vylučovala implementaci protokolu studie, zařazení do jakékoli jiné klinické studie a těhotenství.

Protokol studie:

Subjekty byly rozděleny do léčebných skupin pomocí blokované randomizace, aby podstoupily buď objemovou resuscitaci řízenou ultrazvukovým monitorem srdečního výdeje (USCOM; USCOM Ltd., Sydney, Austrálie) nebo pozorování. USCOM je neinvazivní zařízení, které využívá kontinuální vlnová Dopplerovská ultrazvuková měření průtoku krve ve vzestupné aortě nebo plicní tepně k odhadu zdvihového objemu (SV). Před zahájením studie podstoupil jeden z řešitelů studie (LMD) tréninkové období pod dohledem s USCOM u 50 pacientů, aby byla zajištěna reprodukovatelnost získaných měření. Subjekty randomizované do intervenční skupiny podstoupily základní USCOM měření SV jedním operátorem (LMD), po kterém následovala tlaková infuze 1 l normálního fyziologického roztoku (NS) po dobu přibližně 15 minut, po které bylo měření SV opakováno. Pokud se SV zvýšila o ≥15 %, pacient byl považován za objemově reagujícího a byl mu podán další 1L bolus NS. Tento proces se opakoval, dokud se SV nezvýšila o ≥15 %, neuplynuly dvě hodiny od zařazení do studie nebo nebyly podány 4 litry NS, podle toho, co nastalo dříve. S výjimkou počátečního hospodaření s tekutinami v intervenční skupině, jak je popsáno výše, bylo použití všech diagnostických a léčebných modalit na uvážení lékařů JIP. Subjekty v kontrolní skupině nepodstoupily žádnou intervenci; pokračující péče byla prováděna podle uvážení lékařů JIP. Lékaři JIP si nebyli vědomi skupinových přiřazení subjektů a údajů USCOM získaných v intervenční skupině.