重症患者における心拍出量の非侵襲的測定による血行動態の最適化

生命を脅かす低血圧の患者は、通常、集中治療室 (ICU) で治療を受けます。 敗血症、循環血液量減少、うっ血性心不全などの疾患状態による病態生理学的摂動は、組織の低酸素症、つまり多臓器不全や死に至る重大な進展につながる可能性があります。 この経路をたどる患者を迅速に特定することは困難であるだけでなく、このプロセスを遅らせたり逆転させたりするための効果的な血行動態蘇生の実行も困難です。

血行力学的蘇生の基本は、量の管理です。 量投与の目標は、心臓の前負荷を最適化することにより、心拍出量を最大化し、それによって全身酸素供給を最大化することです。 この目標が達成されたかどうかを判断するには、ベッドサイドでの臨床評価は不十分です。 中心静脈圧 (CVP) モニタリングや肺動脈カテーテル法などの侵襲的技術は、リスクを伴い、費用と時間がかかり、誤解を招くデータが得られる可能性があります。 ドップラー超音波ベースの技術が開発されており、心拍出量などの重要な血行動態パラメーターを瞬時に非侵襲的に監視できます。 この技術は、血行動態障害の病因の決定を容易にし、臨床医が血行動態パラメータの変化に基づいて治療を最適化するのを支援する可能性があります。 この無作為対照試験は、非侵襲的ドップラー超音波技術を用いた体積蘇生プロトコルが、昇圧剤依存性低血圧症の医療 ICU 患者の転帰に与える影響を判断するために設計されました。

材料および方法：

患者集団:

研究参加者は、2010 年 1 月 19 日から 2010 年 12 月 26 日の間に、1252 床の都市型教育病院であるバーンズ ジューイッシュ病院の 2 つの医療 ICU から募集されました。 ワシントン大学医学部の人間研究保護局は研究を承認し、参加者またはその正式な代表者からインフォームド コンセントを得ました。 包含基準は18歳以上でした。 5 mcg/分を超える用量のノルエピネフリン、5 mcg/kg/分以上のドーパミン、または別の昇圧剤の任意の用量での持続注入として定義される昇圧剤の投与;上記の用量での昇圧剤の開始から 18 時間未満の経過。 除外基準は、出血性ショック、即時手術の必要性、次の 48 時間以内に死亡する差し迫ったリスク (担当 ICU 医師の判断による)、研究プロトコルの実施を妨げる治療レベルの決定、他の臨床研究への登録、および妊娠。

研究プロトコル:

超音波心拍出量モニター (USCOM; USCOM Ltd., Sydney, Australia) によるボリューム蘇生または観察を受けるために、ブロックされた無作為化を使用して被験者を治療グループに割り当てました。 USCOM は、上行大動脈または肺動脈の血流の連続波ドップラー超音波測定を使用して 1 回拍出量 (SV) を推定する非侵襲的なデバイスです。 研究の開始前に、研究調査員 (LMD) の 1 人が、得られた測定値の再現性を保証するために、50 人の患者で USCOM の監督下でトレーニング期間を受けました。 介入群に無作為に割り付けられた被験者は、1 人のオペレーター (LMD) による SV のベースライン USCOM 測定を受け、続いて約 15 分間にわたって 1 L の生理食塩水 (NS) の加圧注入が行われ、その後 SV 測定が繰り返されました。 SV が 15% 以上増加した場合、患者は容量反応性であると見なされ、別の 1 L NS ボーラスが投与されました。 SV が 15% 以上増加しなくなるまで、研究登録から 2 時間が経過するまで、または 4 L の NS が注入されるまで、このプロセスを繰り返しました。 上記のように、介入群における初期の輸液管理を除いて、すべての診断および治療法の使用は ICU 医師の裁量に任されていました。 対照群の被験者は介入を受けませんでした。継続的なケアは、ICU 医師の裁量で行われました。 ICU の医師は、被験者のグループ割り当てと、介入グループで取得された USCOM データを認識していませんでした。