Ottimizzazione emodinamica mediante determinazione non invasiva della gittata cardiaca in pazienti critici

I pazienti con ipotensione pericolosa per la vita sono comunemente curati nelle unità di terapia intensiva (ICU). Le perturbazioni fisiopatologiche dovute a stati patologici come sepsi, ipovolemia e insufficienza cardiaca congestizia possono portare a ipossia tissutale, uno sviluppo critico che precede l'insufficienza multiorgano e la morte. Non solo è difficile identificare rapidamente i pazienti che seguono questo percorso, ma l'esecuzione di un'efficace rianimazione emodinamica per rallentare o invertire questo processo è impegnativa.

Una pietra miliare della rianimazione emodinamica è la somministrazione di volume. L'obiettivo della somministrazione di volume è quello di massimizzare la gittata cardiaca, e quindi l'erogazione sistemica di ossigeno, ottimizzando il precarico cardiaco. La valutazione clinica al letto del paziente è inadeguata per giudicare se questo obiettivo è stato raggiunto o meno. Le tecniche invasive, come il monitoraggio della pressione venosa centrale (CVP) e il cateterismo dell'arteria polmonare, comportano rischi, sono costose e richiedono tempo e possono fornire dati fuorvianti. È stata sviluppata una tecnologia basata sugli ultrasuoni Doppler che consente il monitoraggio istantaneo e non invasivo dei principali parametri emodinamici, come la gittata cardiaca. Questa tecnologia può facilitare la determinazione dell'eziologia dei disturbi emodinamici e assistere il medico nell'ottimizzazione della terapia basata sui cambiamenti nei parametri emodinamici. Questo studio randomizzato e controllato è stato progettato per determinare l'impatto di un protocollo di rianimazione volemica, guidato dalla tecnologia ecografica Doppler non invasiva, sugli esiti nei pazienti in terapia intensiva con ipotensione vasopressoria-dipendente.

Materiali e metodi:

Popolazione di pazienti:

I partecipanti allo studio sono stati reclutati tra il 19 gennaio 2010 e il 26 dicembre 2010 da due unità di terapia intensiva medica presso il Barnes-Jewish Hospital, un ospedale universitario urbano da 1252 posti letto. L'Ufficio per la protezione della ricerca umana della Washington University School of Medicine ha approvato lo studio e il consenso informato è stato ottenuto dai partecipanti o dai loro rappresentanti autorizzati. I criteri di inclusione erano età ≥18 anni; somministrazione di vasopressori, definita come infusione continua di noradrenalina a una dose >5 mcg/min, dopamina ≥5 mcg/kg/min o qualsiasi dose di un altro vasopressore; e passaggio di <18 ore dall'inizio dei vasopressori alle dosi sopra specificate. I criteri di esclusione erano lo shock emorragico, la necessità di un intervento chirurgico immediato, il rischio imminente di morte nelle successive 48 ore (come giudicato dal medico curante in terapia intensiva), il livello di decisione di cura che precludeva l'attuazione del protocollo di studio, l'arruolamento in qualsiasi altro studio clinico e gravidanza.

Protocollo di studio:

I soggetti sono stati assegnati a gruppi di trattamento utilizzando la randomizzazione bloccata per ricevere la rianimazione del volume guidata dal monitor della gittata cardiaca a ultrasuoni (USCOM; USCOM Ltd., Sydney, Australia) o l'osservazione. L'USCOM è un dispositivo non invasivo che utilizza misurazioni ecografiche Doppler a onda continua del flusso sanguigno nell'aorta ascendente o nell'arteria polmonare per stimare il volume sistolico (SV). Prima dell'inizio dello studio, uno dei ricercatori dello studio (LMD) è stato sottoposto a un periodo di formazione supervisionato con l'USCOM in 50 pazienti per assicurare la riproducibilità delle misurazioni ottenute. I soggetti randomizzati al gruppo di intervento sono stati sottoposti a una misurazione USCOM basale di SV da parte di un singolo operatore (LMD), seguita da un'infusione pressurizzata di 1 L di soluzione fisiologica normale (NS) per circa 15 minuti, dopodiché la misurazione SV è stata ripetuta. Se l'SV aumentava di ≥15%, il paziente veniva considerato volume-sensibile e veniva somministrato un altro bolo di 1 L di NS. Questo processo è stato ripetuto fino a quando l'SV non è aumentato di ≥15%, sono trascorse due ore dall'arruolamento nello studio o sono stati infusi 4 L di NS, a seconda di quale evento si sia verificato per primo. Ad eccezione della gestione iniziale dei fluidi nel gruppo di intervento, come descritto sopra, l'uso di tutte le modalità diagnostiche e terapeutiche era a discrezione dei medici dell'unità di terapia intensiva. I soggetti del gruppo di controllo non hanno subito alcun intervento; l'assistenza continuativa è stata effettuata a discrezione dei medici dell'unità di terapia intensiva. I medici di terapia intensiva non erano a conoscenza delle assegnazioni di gruppo dei soggetti e dei dati USCOM acquisiti nel gruppo di intervento.