Optymalizacja hemodynamiczna poprzez nieinwazyjne określanie pojemności minutowej serca u pacjentów w stanie krytycznym

Pacjenci z zagrażającą życiu hipotensją są zwykle leczeni na oddziałach intensywnej terapii (OIOM). Zaburzenia patofizjologiczne spowodowane stanami chorobowymi, takimi jak posocznica, hipowolemia i zastoinowa niewydolność serca, mogą prowadzić do niedotlenienia tkanek, krytycznego rozwoju poprzedzającego niewydolność wielonarządową i śmierć. Nie tylko trudno jest szybko zidentyfikować pacjentów zmierzających w tym kierunku, ale także wykonanie skutecznej resuscytacji hemodynamicznej w celu spowolnienia lub odwrócenia tego procesu jest wyzwaniem.

Podstawą resuscytacji hemodynamicznej jest podawanie objętości. Celem podawania objętości jest maksymalizacja pojemności minutowej serca, a tym samym ogólnoustrojowego dostarczania tlenu, poprzez optymalizację obciążenia wstępnego serca. Przyłóżkowa ocena kliniczna jest niewystarczająca do oceny, czy cel ten został osiągnięty. Techniki inwazyjne, takie jak monitorowanie ośrodkowego ciśnienia żylnego (CVP) i cewnikowanie tętnicy płucnej, niosą ze sobą ryzyko, są kosztowne i czasochłonne oraz mogą dawać mylące dane. Opracowano technologię opartą na ultrasonografii dopplerowskiej, która pozwala na natychmiastowe, nieinwazyjne monitorowanie kluczowych parametrów hemodynamicznych, takich jak pojemność minutowa serca. Technologia ta może ułatwić ustalenie etiologii zaburzeń hemodynamicznych i pomóc klinicyście w optymalizacji terapii w oparciu o zmiany parametrów hemodynamicznych. Ta randomizowana, kontrolowana próba została zaprojektowana w celu określenia wpływu protokołu resuscytacji objętościowej, prowadzonego za pomocą nieinwazyjnej technologii ultrasonograficznej Dopplera, na wyniki leczenia pacjentów oddziałów intensywnej terapii z niedociśnieniem zależnym od wazopresora.

Materiały i metody:

Populacja pacjentów:

Uczestnicy badania byli rekrutowani między 19 stycznia 2010 a 26 grudnia 2010 z dwóch oddziałów intensywnej terapii w Barnes-Jewish Hospital, miejskim szpitalu klinicznym z 1252 łóżkami. Biuro Ochrony Badań nad Człowiekiem Uniwersytetu Waszyngtońskiego zatwierdziło badanie, a od uczestników lub ich upoważnionych przedstawicieli uzyskano świadomą zgodę. Kryteria włączenia to wiek ≥18 lat; podawanie wazopresorów, rozumiane jako ciągły wlew norepinefryny w dawce >5 µg/min, dopaminy ≥5 µg/kg/min lub dowolnej dawki innego wazopresora; i upływ <18 godzin od rozpoczęcia podawania leków wazopresyjnych w dawkach określonych powyżej. Kryteriami wykluczającymi były wstrząs krwotoczny, konieczność natychmiastowej operacji, bezpośrednie ryzyko zgonu w ciągu następnych 48 godzin (według oceny lekarza prowadzącego OIOM), decyzja dotycząca poziomu opieki, która wykluczała wdrożenie protokołu badania, włączenie do jakiegokolwiek innego badania klinicznego oraz ciąża.

Protokół badania:

Pacjenci zostali przydzieleni do grup terapeutycznych za pomocą zablokowanej randomizacji, aby otrzymać resuscytację objętościową pod kontrolą ultrasonograficznego monitora rzutu serca (USCOM; USCOM Ltd., Sydney, Australia) lub obserwację. USCOM to nieinwazyjne urządzenie, które wykorzystuje ultradźwiękowe pomiary przepływu krwi w aorcie wstępującej lub tętnicy płucnej metodą Dopplera ciągłej fali w celu oszacowania objętości wyrzutowej (SV). Przed rozpoczęciem badania jeden z badaczy (LMD) przeszedł nadzorowane szkolenie z USCOM u 50 pacjentów, aby zapewnić powtarzalność uzyskanych pomiarów. Osoby przydzielone losowo do grupy interwencyjnej zostały poddane podstawowemu pomiarowi SV USCOM przez jednego operatora (LMD), po czym podano infuzję ciśnieniową 1 L soli fizjologicznej (NS) przez około 15 minut, po czym powtórzono pomiar SV. Jeśli SV zwiększyło się o ≥15%, uznano, że pacjent reaguje na objętość i podano kolejny bolus 1 l NS. Proces ten powtarzano, aż SV nie zwiększyła się o ≥15%, minęły dwie godziny od włączenia do badania lub podano 4 l NS, w zależności od tego, co nastąpiło wcześniej. Z wyjątkiem wstępnego zarządzania płynami w grupie interwencyjnej, jak opisano powyżej, zastosowanie wszystkich metod diagnostycznych i terapeutycznych leżało w gestii lekarzy OIOM. Osoby z grupy kontrolnej nie przeszły żadnej interwencji; bieżąca opieka była prowadzona według uznania lekarzy OIOM. Lekarze OIOM nie byli świadomi przypisań grup pacjentów i danych USCOM uzyskanych w grupie interwencyjnej.