Hæmodynamisk optimering ved ikke-invasiv bestemmelse af hjerteoutput hos kritisk syge patienter

Patienter med livstruende hypotension behandles almindeligvis på intensivafdelinger (ICU'er). Patofysiologiske forstyrrelser på grund af sygdomstilstande såsom sepsis, hypovolæmi og kongestiv hjertesvigt kan føre til vævshypoksi, en kritisk udvikling, der går forud for multiorgansvigt og død. Ikke alene er det vanskeligt hurtigt at identificere patienter på vej ned ad denne vej, men udførelsen af ​​effektiv hæmodynamisk genoplivning for at bremse eller vende denne proces er udfordrende.

En hjørnesten i hæmodynamisk genoplivning er volumenadministration. Målet med volumenadministration er at maksimere hjertevolumen og dermed systemisk ilttilførsel ved at optimere hjerte-preload. Klinisk vurdering ved sengekanten er utilstrækkelig til at vurdere, om dette mål er nået eller ej. Invasive teknikker, såsom overvågning af centralt venetryk (CVP) og pulmonal arteriekateterisering, indebærer risici, er dyre og tidskrævende og kan give vildledende data. Doppler-ultralydsbaseret teknologi er blevet udviklet, som muliggør øjeblikkelig, ikke-invasiv overvågning af vigtige hæmodynamiske parametre, såsom hjertevolumen. Denne teknologi kan gøre det lettere at bestemme ætiologien af ​​hæmodynamiske forstyrrelser og hjælpe klinikeren med at optimere behandlingen baseret på ændringer i hæmodynamiske parametre. Dette randomiserede, kontrollerede forsøg blev designet til at bestemme indvirkningen af ​​en volumen genoplivningsprotokol, styret af ikke-invasiv Doppler ultralydsteknologi, på resultaterne hos medicinske ICU-patienter med vasopressorafhængig hypotension.

Materialer og metoder:

Patientpopulation:

Undersøgelsesdeltagere blev rekrutteret mellem 19. januar 2010 og 26. december 2010 fra to medicinske intensivafdelinger på Barnes-Jewish Hospital, et 1252-sengs urbant undervisningshospital. Washington University School of Medicine Human Research Protection Office godkendte undersøgelsen, og informeret samtykke blev opnået fra deltagere eller deres autoriserede repræsentanter. Inklusionskriterier var alder ≥18 år; administration af vasopressorer, defineret som en kontinuerlig infusion af norepinephrin i en dosis >5 mcg/min, dopamin ≥5 mcg/kg/min eller en hvilken som helst dosis af en anden vasopressor; og passage på <18 timer siden påbegyndelse af vasopressorer ved doser specificeret ovenfor. Eksklusionskriterier var hæmoragisk chok, behov for øjeblikkelig operation, overhængende risiko for død inden for de næste 48 timer (som vurderet af den behandlende ICU-læge), plejebeslutning, der udelukkede implementering af undersøgelsesprotokollen, tilmelding til enhver anden klinisk undersøgelse og graviditet.

Undersøgelsesprotokol:

Forsøgspersoner blev tildelt behandlingsgrupper ved hjælp af blokeret randomisering til at modtage enten volumen genoplivning styret af ultralyds-hjerteoutputmonitoren (USCOM; USCOM Ltd., Sydney, Australien) eller observation. USCOM er en ikke-invasiv enhed, der anvender kontinuerlige Doppler-ultralydsmålinger af blodgennemstrømning i den ascenderende aorta eller lungearterien til at estimere slagvolumen (SV). Før studiets begyndelse gennemgik en af ​​undersøgelsens efterforskere (LMD) en overvåget træningsperiode hos USCOM hos 50 patienter for at sikre reproducerbarheden af ​​de opnåede målinger. Forsøgspersoner randomiseret til interventionsgruppen gennemgik en baseline USCOM-måling af SV af en enkelt operatør (LMD), efterfulgt af en trykinfusion af 1 L normal saltvand (NS) over ca. 15 minutter, hvorefter SV-målingen blev gentaget. Hvis SV steg med ≥15 %, blev patienten anset for volumen-responsiv, og endnu en 1 L NS-bolus blev administreret. Denne proces blev gentaget, indtil SV ikke steg med ≥15 %, der var gået to timer siden undersøgelsesindskrivningen, eller 4 L NS var blevet infunderet, alt efter hvad der skete først. Med undtagelse af initial væskebehandling i interventionsgruppen, som beskrevet ovenfor, var brugen af ​​alle diagnostiske og behandlingsmodaliteter efter ICU-lægernes skøn. Forsøgspersoner i kontrolgruppen gennemgik ingen intervention; den løbende pleje blev udført efter ICU-lægernes skøn. ICU-læger var uvidende om forsøgspersoners gruppetildelinger og USCOM-dataene, der blev indsamlet i interventionsgruppen.