Hemodynamisk optimering genom icke-invasiv bestämning av hjärtminutvolym hos kritiskt sjuka patienter

Patienter med livshotande hypotoni vårdas vanligtvis på intensivvårdsavdelningar (ICUs). Patofysiologiska störningar på grund av sjukdomstillstånd som sepsis, hypovolemi och kronisk hjärtsvikt kan leda till vävnadshypoxi, en kritisk utveckling som föregår multiorgansvikt och död. Det är inte bara svårt att snabbt identifiera patienter som är på väg in på den här vägen, utan utförandet av effektiv hemodynamisk återupplivning för att bromsa eller vända denna process är utmanande.

En hörnsten i hemodynamisk återupplivning är volymadministration. Målet med volymadministration är att maximera hjärtminutvolymen, och därmed systemisk syretillförsel, genom att optimera hjärtförbelastningen. Klinisk bedömning vid sängkanten är otillräcklig för att bedöma om detta mål har uppnåtts eller inte. Invasiva tekniker, såsom övervakning av centralt venöst tryck (CVP) och lungartärkateterisering, medför risker, är kostsamma och tidskrävande och kan ge missvisande data. Doppler ultraljudsbaserad teknologi har utvecklats som möjliggör omedelbar, icke-invasiv övervakning av viktiga hemodynamiska parametrar, såsom hjärtminutvolym. Denna teknologi kan underlätta bestämning av etiologin för hemodynamiska störningar och hjälpa läkaren att optimera behandlingen baserat på förändringar i hemodynamiska parametrar. Denna randomiserade, kontrollerade studie utformades för att fastställa effekten av ett volymåterupplivningsprotokoll, styrt av icke-invasiv Doppler-ultraljudsteknologi, på utfall hos medicinska intensivvårdspatienter med vasopressorberoende hypotoni.

Material och metoder:

Patientpopulation:

Studiedeltagare rekryterades mellan den 19 januari 2010 och den 26 december 2010 från två medicinska intensivvårdsavdelningar på Barnes-Jewish Hospital, ett 1252-bäddssjukhus för undervisning i städerna. Washington University School of Medicine Human Research Protection Office godkände studien och informerat samtycke erhölls från deltagare eller deras auktoriserade representanter. Inklusionskriterier var ålder ≥18 år; administrering av vasopressorer, definierade som en kontinuerlig infusion av noradrenalin vid en dos >5 mcg/min, dopamin ≥5 mcg/kg/min eller någon dos av en annan vasopressor; och passage av <18 timmar sedan initiering av vasopressorer vid doser specificerade ovan. Uteslutningskriterier var hemorragisk chock, behov av omedelbar operation, överhängande risk för död under de kommande 48 timmarna (enligt bedömd av den behandlande ICU-läkaren), vårdnivå som utesluter implementering av studieprotokollet, inskrivning i någon annan klinisk studie och graviditet.

Studieprotokoll:

Försökspersonerna tilldelades behandlingsgrupper som använde blockerad randomisering för att få antingen volymåterupplivning styrd av ultraljudshjärteffektmonitorn (USCOM; USCOM Ltd., Sydney, Australien) eller observation. USCOM är en icke-invasiv enhet som använder kontinuerlig våg Doppler ultraljudsmätningar av blodflödet i den uppåtgående aorta eller lungartären för att uppskatta slagvolymen (SV). Före början av studien genomgick en av studiens utredare (LMD) en övervakad träningsperiod med USCOM hos 50 patienter för att säkerställa reproducerbarheten av de erhållna mätningarna. Försökspersoner som randomiserades till interventionsgruppen genomgick en baslinje USCOM-mätning av SV av en enda operatör (LMD), följt av en trycksatt infusion av 1 L normal saltlösning (NS) under cirka 15 minuter, varefter SV-mätningen upprepades. Om SV ökade med ≥15 % ansågs patienten vara volymreagerande och ytterligare 1 L NS-bolus administrerades. Denna process upprepades tills SV inte ökade med ≥15 %, två timmar hade förflutit sedan studieregistreringen, eller 4 L NS hade infunderats, beroende på vilket som inträffade först. Med undantag för initial vätskehantering i interventionsgruppen, som beskrivits ovan, var användningen av alla diagnostiska och behandlingsmodaliteter enligt ICU-läkarnas gottfinnande. Försökspersoner i kontrollgruppen genomgick ingen intervention; pågående vård utfördes efter beslut av ICU-läkarna. ICU-läkare var omedvetna om försökspersonernas gruppuppgifter och USCOM-data som förvärvats i interventionsgruppen.