Effektiviteten av diagnose og behandling av Thoracic Outlet Syndrome

I dagens hektiske samfunn blir det en stor ulempe for enkeltpersoner når de utvikler smerte og ubehag som reduserer deres evne til å fungere effektivt. Thoracic Outlet Syndrome (TOS) er en tilstand som forårsaker smerte i overekstremiteten, som vanligvis strekker seg langs den indre delen av armen og hånden. Andre symptomer inkluderer svakhet, nummenhet og prikking i overekstremiteten. En nevrovaskulær bunt som består av plexus brachialis, arteria subclavia og vene beveger seg fra nakken inn i armen. TOS-symptomer oppstår når nervene eller blodårene komprimeres av de omkringliggende anatomiske strukturene. Ved å utføre denne forskningsstudien ønsker teamet vårt å forbedre bevisstheten om TOS til alle helsepersonell som en innfangningsnevropati og differensialdiagnose til nakkesmerter med referert smerte. Vi ønsker også å bringe osteopatisk medisin, fysioterapi og andre paradigmer innen muskel- og skjelett manuell medisin/terapi sammen for å utvikle en standardisert og gyldig tilnærming til diagnostisering og behandling av TOS som foreløpig ikke er tilgjengelig.

Det er flere mulige årsaker til TOS, hvorav de fleste resulterer i anatomiske begrensninger. Disse mulige årsakene inkluderer traumer i skulderbeltet og oftere posturale forstyrrelser. Personer med TOS sitter ofte ved en datamaskin eller skrivebord i lengre tid på jobb eller skole. De utvikler avrundede skuldre og en fremre hodevogn som endrer lengden og tonen til visse muskler og forholdet mellom strukturer i forhold til den nevrovaskulære bunten. De anatomiske forstyrrelsene som bidrar og er av størst interesse for osteopati inkluderer hypertonisitet av fremre og midtre skalamuskulatur i nakken, hypertonisitet av pectorialismuskelen fra øvre ekstremitet til 3-5. ribbein, somatiske dysfunksjoner i kragebenet, øvre thorax. region og ribben (spesielt den første ribben) (Ward, 2003).

TOS er ofte den resulterende diagnosen etter eliminering av andre mulige tilstander som forårsaker lignende symptomer. Disse andre mulige tilstandene inkluderer skiveprolaps, slitasjegikt, svulster og nerveinnfangningssyndromer som karpaltunnelsyndrom. For tiden eksisterer det uoverensstemmelser mellom klinikere om de riktige tilnærmingene til diagnose og behandling av TOS. Dagens teknologiske fremskritt kan bidra til å gi mer informasjon om pasientens anatomi, men ingen kan brukes til diagnose alene. MR-er brukes vanligvis best for bekreftelse for evaluering av området av interesse, men i TOS er funnene ofte usikre. En årsak til dette kan være vanskeligheten med å vurdere omfanget av en muskelspasme eller somatisk dysfunksjon i ribbeina og i hvilken grad det komprimerer en nervestruktur. (Koknel 2005). Røntgenstråler brukes til å eliminere ekstra ribben i livmorhalsregionen som årsak til symptomer. Unormale cervikale ribben finnes hos 0,17 % til 0,74 % hvert år, men bare 10 % av individene opplever TOS-symptomer og utbruddet av disse symptomene er ofte relatert til cervical ryggradstraumer (Novak, Mackinnon, 2002). Diagnosen TOS er fortsatt best basert på pasientens subjektive plager, fysiske undersøkelser og utelukkelse av andre patologier (Novak, Mackinnon, 2002). Klinisk vurdering av TOS oppnås best ved reproduksjon av symptomer med kompresjon og spesielle ortopediske provoserende tester som reproduserer symptomer basert på pasientposisjon (Koknel, 2005).

Disse ortopediske spesialtestene vil omfatte:

Wright-test (Se bildevedlegg 2): Wright-test, eller hyperabduksjonstest, gjøres ved å bringe armen i full abduksjon med skulderen eksternt rotert og albuen forlenget mens man overvåker den radielle pulsen hele veien (Magee DJ, 2008). Hvis det er en reduksjon eller fravær av puls, er testen positiv, noe som viser at aksillærarterien er komprimert av enten pectoralis minor-muskelen eller coracoid-prosessen. (Köknel Talu G, 2005)

Adson-test (se bildevedlegg 3): For Adson-manøver roterer undersøkeren eksternt og strekker ut den påvirkede armen med albuen utstrakt mens den overvåker den radielle pulsen. Pasienten blir deretter bedt om å rotere hodet mot den berørte siden, forlenge nakken og trekke pusten dypt og holde den. Fraværet av forsvinningen av en puls indikerer en positiv test (Magee DJ, 2008). I 1947 beskrev Adson denne testen først med forklaringen at en endring av den radielle pulsen eller en endring i blodtrykket regnes som et patognomonisk tegn på scalenus anticus syndrom som indikerer at den vaskulære komponenten i nevrovaskulær bunt komprimeres av scalenus anticus muskel. (Mackinnon SE, 2002)

Halstead-manøver (Se bildevedlegg 4): Reverse-Adson-manøveren, eller Halstead-manøveren, utføres også med pasientens arm eksternt rotert og utvidet med albuen forlenget. Undersøkeren overvåker den radielle pulsen når pasienten roterer hodet bort fra den berørte siden og strekker ut nakken. Pasienten blir bedt om å trekke pusten dypt og holde den. Fraværet eller forsvinningen av en puls indikerer en positiv test som antyder tilstedeværelsen av et cervical rib (Magee DJ, 2008)

Roos Test (Se bildevedlegg 5): Denne testen vil bli brukt til å screene interesserte deltakere i rekrutteringsfasen. Pasienten står og abducerer armene til 90 grader, utvendig roterer skulderen og bøyer albuene til 90 grader. Pasienten får deretter beskjed om å åpne og lukke hendene sakte i tre minutter. En positiv test vil forårsake økte symptomer som iskemisk smerte, tyngde eller dyp svakhet i armen eller nummenhet og prikking i hånden. Mindre tretthet regnes som en negativ test. (Magee DJ, 2008) Positive funn indikerer kompresjon av den nevrovaskulære bunten som er spesifikk for strukturer i thoraxutløpet.

I tidligere studier som testet effekten av TOS-spesielle tester, ble Doppler-ultrasonografi vist å visualisere vaskulære abnormiteter og bekreftet diagnosen hos pasienter med minst fem positive provoserende (spesielle) tester. (Gillard, Perez-Cousin, Hachulla, Remy et al 2001). Vårt forskningsteam ønsker å bekrefte dette tidligere funnet og utvide dette emnet ytterligere ved å undersøke endringene i blodstrømmen med Doppler-ultralyd under utførelse av disse spesielle testene.

Diagnostisk ultralyd har vært i bruk siden slutten av 1950-tallet. Det er ingen bekreftede uønskede biologiske effekter på pasienter fra denne bruken. Selv om det ikke er identifisert noen fare som vil begrense bruken av diagnostisk ultralyd på pasienter i utdanning og forskning, kan erfaring fra normal diagnostisk praksis oppleve farer på grunn av lengre eksponeringstider og endrede forhold. Deltakere som er registrert i denne studien vil bli informert om de forventede eksponeringsforholdene og hvordan disse er sammenlignet med normal diagnostisk praksis (AIUM, 2007).

I tillegg til evaluering av effektiviteten av TOS-spesielle tester, er også effekten av osteopatisk manipulasjonsbehandling (OMT) for å lindre TOS-symptomer av interesse. OMT av TOS er rettet mot å forbedre mekanikken i cervikal, øvre brystrygg, øvre ribben, krageben og muskler i nakke, skulder og brystbelte. OMT-prosedyrer som myofascial frigjøring og artikulasjonsteknikker kan være nyttige for å redusere dysfunksjonene i disse regionene som forårsaker kompresjon på nerven. Myofascial frigjøring innebærer å manipulere det myke vevet, artikulasjon tar et ledd gjennom dets tilgjengelige bevegelsesområde for å forbedre dens normale fysiologiske bevegelse (Ward, 2003). Ved å utføre denne forskningen kan vi forbedre forskningen innen osteopatisk manipulativ medisin (OMM) og gi et velprøvd middel for å behandle smerten som oppleves av personer med TOS.

TOS-diagnose og behandling blir undervist til osteopatiske medisinstudenter, fysioterapistudenter så vel som annet helsepersonell som bruker manuellterapistrategier for å diagnostisere og behandle muskel- og skjelettlidelser. Til tross for at denne informasjonen er inkludert som en del av utdanningen til disse helsepersonell, er det lite litteratur utenom pasientanekdoter som støtter påliteligheten og validiteten til disse testene og behandlingene. Vi håper å bidra til å øke bevisene for disse testene og behandlingene for TOS for å sikre at studenter, spesielt de ved helseprofesjonsavdelingen ved NSU, vil bli utdannet på pålitelige og utprøvde ortopediske/spesielle tester og for å ekstrapolere resultatene våre til alle lærere og helsevesenet fagfolk som diagnostiserer TOS.

I dagens hektiske samfunn blir det en stor ulempe for enkeltpersoner når de utvikler smerte og ubehag som reduserer deres evne til å fungere effektivt. Thoracic Outlet Syndrome (TOS) er en tilstand som forårsaker smerte i overekstremiteten, som vanligvis strekker seg langs den indre delen av armen og hånden. Andre symptomer inkluderer svakhet, nummenhet og prikking i overekstremiteten. En nevrovaskulær bunt som består av plexus brachialis, arteria subclavia og vene beveger seg fra nakken inn i armen. TOS-symptomer oppstår når nervene eller blodårene komprimeres av de omkringliggende anatomiske strukturene. Ved å utføre denne forskningsstudien ønsker teamet vårt å forbedre bevisstheten om TOS til alle helsepersonell som en innfangningsnevropati og differensialdiagnose til nakkesmerter med referert smerte. Vi ønsker også å bringe osteopatisk medisin, fysioterapi og andre paradigmer innen muskel- og skjelett manuell medisin/terapi sammen for å utvikle en standardisert og gyldig tilnærming til diagnostisering og behandling av TOS som foreløpig ikke er tilgjengelig.

Det er flere mulige årsaker til TOS, hvorav de fleste resulterer i anatomiske begrensninger. Disse mulige årsakene inkluderer traumer i skulderbeltet og oftere posturale forstyrrelser. Personer med TOS sitter ofte ved en datamaskin eller skrivebord i lengre tid på jobb eller skole. De utvikler avrundede skuldre og en fremre hodevogn som endrer lengden og tonen til visse muskler og forholdet mellom strukturer i forhold til den nevrovaskulære bunten. De anatomiske forstyrrelsene som bidrar og er av størst interesse for osteopati inkluderer hypertonisitet av fremre og midtre skalamuskulatur i nakken, hypertonisitet av pectorialismuskelen fra øvre ekstremitet til 3-5. ribbein, somatiske dysfunksjoner i kragebenet, øvre thorax. region og ribben (spesielt den første ribben) (Ward, 2003).

TOS er ofte den resulterende diagnosen etter eliminering av andre mulige tilstander som forårsaker lignende symptomer. Disse andre mulige tilstandene inkluderer skiveprolaps, slitasjegikt, svulster og nerveinnfangningssyndromer som karpaltunnelsyndrom. For tiden eksisterer det uoverensstemmelser mellom klinikere om de riktige tilnærmingene til diagnose og behandling av TOS. Dagens teknologiske fremskritt kan bidra til å gi mer informasjon om pasientens anatomi, men ingen kan brukes til diagnose alene. MR-er brukes vanligvis best for bekreftelse for evaluering av området av interesse, men i TOS er funnene ofte usikre. En årsak til dette kan være vanskeligheten med å vurdere omfanget av en muskelspasme eller somatisk dysfunksjon i ribbeina og i hvilken grad det komprimerer en nervestruktur. (Koknel 2005). Røntgenstråler brukes til å eliminere ekstra ribben i livmorhalsregionen som årsak til symptomer. Unormale cervikale ribben finnes hos 0,17 % til 0,74 % hvert år, men bare 10 % av individene opplever TOS-symptomer og utbruddet av disse symptomene er ofte relatert til cervical ryggradstraumer (Novak, Mackinnon, 2002). Diagnosen TOS er fortsatt best basert på pasientens subjektive plager, fysiske undersøkelser og utelukkelse av andre patologier (Novak, Mackinnon, 2002). Klinisk vurdering av TOS oppnås best ved reproduksjon av symptomer med kompresjon og spesielle ortopediske provoserende tester som reproduserer symptomer basert på pasientposisjon (Koknel, 2005).

Disse ortopediske spesialtestene vil omfatte:

Wright-test: Wright-test, eller hyperabduksjonstest, gjøres ved å bringe armen i full abduksjon med skulderen eksternt rotert og albuen utvidet mens man overvåker den radielle pulsen hele veien (Magee DJ, 2008). Hvis det er en reduksjon eller fravær av puls, er testen positiv, noe som viser at aksillærarterien er komprimert av enten pectoralis minor-muskelen eller coracoid-prosessen. (Köknel Talu G, 2005)

Adson-test: For Adson-manøver roterer undersøkeren eksternt og strekker den påvirkede armen med albuen utstrakt mens den overvåker den radielle pulsen. Pasienten blir deretter bedt om å rotere hodet mot den berørte siden, forlenge nakken og trekke pusten dypt og holde den. Fraværet av forsvinningen av en puls indikerer en positiv test (Magee DJ, 2008). I 1947 beskrev Adson denne testen først med forklaringen at en endring av den radielle pulsen eller en endring i blodtrykket regnes som et patognomonisk tegn på scalenus anticus syndrom som indikerer at den vaskulære komponenten i nevrovaskulær bunt komprimeres av scalenus anticus muskel. (Mackinnon SE, 2002)

Halstead Maneuver: Reverse-Adson Maneuver, eller Halstead Maneuver, gjøres også med pasientens arm eksternt rotert og utvidet med albuen forlenget. Undersøkeren overvåker den radielle pulsen når pasienten roterer hodet bort fra den berørte siden og strekker ut nakken. Pasienten blir bedt om å trekke pusten dypt og holde den. Fraværet eller forsvinningen av en puls indikerer en positiv test som antyder tilstedeværelsen av et cervical rib (Magee DJ, 2008)

Roos Test: Denne testen vil bli brukt til å screene interesserte deltakere i rekrutteringsfasen. Pasienten står og abducerer armene til 90 grader, utvendig roterer skulderen og bøyer albuene til 90 grader. Pasienten får deretter beskjed om å åpne og lukke hendene sakte i tre minutter. En positiv test vil forårsake økte symptomer som iskemisk smerte, tyngde eller dyp svakhet i armen eller nummenhet og prikking i hånden. Mindre tretthet regnes som en negativ test. (Magee DJ, 2008) Positive funn indikerer kompresjon av den nevrovaskulære bunten som er spesifikk for strukturer i thoraxutløpet.

I tidligere studier som testet effekten av TOS-spesielle tester, ble Doppler-ultrasonografi vist å visualisere vaskulære abnormiteter og bekreftet diagnosen hos pasienter med minst fem positive provoserende (spesielle) tester. (Gillard, Perez-Cousin, Hachulla, Remy et al 2001). Vårt forskningsteam ønsker å bekrefte dette tidligere funnet og utvide dette emnet ytterligere ved å undersøke endringene i blodstrømmen med Doppler-ultralyd under utførelse av disse spesielle testene.

Diagnostisk ultralyd har vært i bruk siden slutten av 1950-tallet. Det er ingen bekreftede uønskede biologiske effekter på pasienter fra denne bruken. Selv om det ikke er identifisert noen fare som vil begrense bruken av diagnostisk ultralyd på pasienter i utdanning og forskning, kan erfaring fra normal diagnostisk praksis oppleve farer på grunn av lengre eksponeringstider og endrede forhold. Deltakere som er registrert i denne studien vil bli informert om de forventede eksponeringsforholdene og hvordan disse er sammenlignet med normal diagnostisk praksis (AIUM, 2007).

I tillegg til evaluering av effektiviteten av TOS-spesielle tester, er også effekten av osteopatisk manipulasjonsbehandling (OMT) for å lindre TOS-symptomer av interesse. OMT av TOS er rettet mot å forbedre mekanikken i cervikal, øvre brystrygg, øvre ribben, krageben og muskler i nakke, skulder og brystbelte. OMT-prosedyrer som myofascial frigjøring og artikulasjonsteknikker kan være nyttige for å redusere dysfunksjonene i disse regionene som forårsaker kompresjon på nerven. Myofascial frigjøring innebærer å manipulere det myke vevet, artikulasjon tar et ledd gjennom dets tilgjengelige bevegelsesområde for å forbedre dens normale fysiologiske bevegelse (Ward, 2003). Ved å utføre denne forskningen kan vi forbedre forskningen innen osteopatisk manipulativ medisin (OMM) og gi et velprøvd middel for å behandle smerten som oppleves av personer med TOS.

TOS-diagnose og behandling blir undervist til osteopatiske medisinstudenter, fysioterapistudenter så vel som annet helsepersonell som bruker manuellterapistrategier for å diagnostisere og behandle muskel- og skjelettlidelser. Til tross for at denne informasjonen er inkludert som en del av utdanningen til disse helsepersonell, er det lite litteratur utenom pasientanekdoter som støtter påliteligheten og validiteten til disse testene og behandlingene. Vi håper å bidra til å øke bevisene for disse testene og behandlingene for TOS for å sikre at studenter, spesielt de ved helseprofesjonsavdelingen ved NSU, vil bli utdannet på pålitelige og utprøvde ortopediske/spesielle tester og for å ekstrapolere resultatene våre til alle lærere og helsevesenet fagfolk som diagnostiserer TOS.