De effectiviteit van diagnose en behandeling van Thoracic Outlet Syndrome

In de huidige hectische samenleving wordt het een groot nadeel voor individuen wanneer ze pijn en ongemak ontwikkelen die hun vermogen om efficiënt te functioneren verminderen. Thoracic Outlet Syndrome (TOS) is een aandoening die pijn veroorzaakt in de bovenste extremiteit, meestal langs de binnenkant van de arm en hand. Andere symptomen zijn zwakte, gevoelloosheid en tintelingen in de bovenste extremiteit. Een neurovasculaire bundel die bestaat uit de brachiale plexus, subclavia-slagader en ader loopt van de nek naar de arm. TOS-symptomen ontstaan ​​wanneer de zenuwen of bloedvaten worden samengedrukt door de omringende anatomische structuren. Bij het uitvoeren van dit onderzoek wil ons team het bewustzijn van TOS vergroten bij alle beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg als beknellingsneuropathie en differentiële diagnose van nekpijn met doorverwezen pijn. We willen ook osteopathische geneeskunde, fysiotherapie en andere paradigma's van musculoskeletale manuele geneeskunde/therapie samenbrengen om een ​​gestandaardiseerde en geldige benadering te ontwikkelen voor de diagnose en behandeling van TOS die momenteel niet beschikbaar is.

Er zijn meerdere mogelijke oorzaken van TOS, waarvan de meeste resulteren in anatomische beperkingen. Deze mogelijke oorzaken zijn trauma aan de schoudergordel en vaker voorkomende houdingsstoornissen. Personen met TOS zitten vaak voor een langere periode achter een computer of bureau voor werk of school. Ze ontwikkelen afgeronde schouders en een voorwaartse houding van het hoofd, waardoor de lengte en tonus van bepaalde spieren en de relatie van structuren met betrekking tot de neurovasculaire bundel verandert. De anatomische stoornissen die bijdragen aan en van het grootste belang zijn voor osteopathie omvatten hypertonie van de voorste en middelste scalenusspieren in de nek, hypertonie van de pectorialis-spier van de bovenste extremiteit tot de 3-5e ribben, somatische disfuncties van het sleutelbeen, bovenste thoracale regio en ribben (vooral de eerste rib) (Ward, 2003).

TOS is vaak de resulterende diagnose na eliminatie van andere mogelijke aandoeningen die vergelijkbare symptomen veroorzaken. Deze andere mogelijke aandoeningen zijn onder meer hernia's, artrose, tumoren en zenuwbeknellingssyndromen zoals carpaaltunnelsyndroom. Momenteel bestaan ​​er discrepanties tussen clinici over de juiste aanpak van de diagnose en behandeling van TOS. De huidige technologische vooruitgang kan helpen meer informatie over de anatomie van de patiënt te verschaffen, maar geen enkele kan alleen voor diagnose worden gebruikt. MRI's worden meestal het best gebruikt voor bevestiging voor de evaluatie van het interessegebied, maar bij TOS zijn de bevindingen vaak niet doorslaggevend. Een reden hiervoor kan de moeilijkheid zijn om de omvang van een spierspasme of somatische disfunctie van de rib en de mate waarin het een zenuwstructuur samendrukt, te beoordelen. (Koknel 2005). Röntgenfoto's worden gebruikt om extra ribben in het cervicale gebied als oorzaak van symptomen te elimineren. Afwijkende cervicale ribben worden elk jaar gevonden bij 0,17% tot 0,74%, maar slechts 10% van de individuen ervaart TOS-symptomen en het begin van deze symptomen houdt vaak verband met trauma aan de cervicale wervelkolom (Novak, Mackinnon, 2002). De diagnose van TOS moet nog steeds het beste worden gebaseerd op de subjectieve klachten van de patiënt, lichamelijk onderzoek en het uitsluiten van andere pathologieën (Novak, Mackinnon, 2002). Klinische beoordeling van TOS wordt het best bereikt door symptomen te reproduceren met compressie en speciale orthopedische provocatieve tests die symptomen reproduceren op basis van de positie van de patiënt (Koknel, 2005).

Deze orthopedische speciale tests omvatten:

Wright-test (zie afbeelding bijlage 2): De Wright-test, of hyperabductietest, wordt uitgevoerd door de arm volledig in abductie te brengen met de schouder naar buiten gedraaid en de elleboog gestrekt, terwijl de radiale pols voortdurend wordt gecontroleerd (Magee DJ, 2008). Als er een afname of afwezigheid van polsslag is, is de test positief, wat aantoont dat de axillaire slagader is samengedrukt door ofwel de kleine pectoralis-spier of het coracoïde proces. (Koknel Talu G, 2005)

Adson-test (zie afbeelding bijlage 3): Voor Adson-manoeuvre roteert de onderzoeker naar buiten en strekt de getroffen arm uit met gestrekte elleboog terwijl hij de radiale pols bewaakt. De patiënt wordt vervolgens geïnstrueerd om het hoofd naar de aangedane zijde te draaien, de nek te strekken en diep adem te halen en vast te houden. De afwezigheid van verdwijning van een puls wijst op een positieve test (Magee DJ, 2008). In 1947 beschreef Adson deze test voor het eerst met de uitleg dat een verandering van de radiale pols of een verandering in de bloeddruk wordt beschouwd als een pathognomonisch teken van het scalenus anticus-syndroom, wat aangeeft dat de vasculaire component van de neurovasculaire bundel wordt samengedrukt door de scalenus anticus-spier. (Mackinnon SE, 2002)

Halstead-manoeuvre (zie afbeelding bijlage 4): De Reverse-Adson-manoeuvre, of Halstead-manoeuvre, wordt ook gedaan met de arm van de patiënt naar buiten gedraaid en gestrekt met de elleboog gestrekt. De onderzoeker controleert de radiale pols terwijl de patiënt het hoofd wegdraait van de aangedane zijde en de nek verlengt. De patiënt wordt geïnstrueerd om diep adem te halen en vast te houden. De afwezigheid of verdwijning van een pols wijst op een positieve test wat de aanwezigheid van een cervicale rib suggereert (Magee DJ, 2008)

Roos Test (Zie foto bijlage 5): Deze test wordt gebruikt om geïnteresseerde deelnemers te screenen tijdens de wervingsfase. De patiënt staat en abduceert de armen tot 90 graden, draait de schouder naar buiten en buigt de ellebogen tot 90 graden. De patiënt wordt vervolgens gevraagd om de handen gedurende drie minuten langzaam te openen en te sluiten. Een positieve test zal verhoogde symptomen veroorzaken zoals ischemische pijn, zwaarte of ernstige zwakte van de arm of gevoelloosheid en tintelingen van de hand. Lichte vermoeidheid wordt als een negatieve test beschouwd. (Magee DJ, 2008) Positieve bevindingen duiden op compressie van de neurovasculaire bundel die specifiek is voor structuren in de thoracale uitlaat.

In eerdere studies die de werkzaamheid van de speciale TOS-tests testten, bleek Doppler-echografie vasculaire afwijkingen zichtbaar te maken en bevestigde de diagnose bij patiënten met ten minste vijf positieve provocerende (speciale) tests. (Gillard, Perez-Cousin, Hachulla, Remy et al 2001). Ons onderzoeksteam wil deze eerdere bevinding bevestigen en dit onderwerp verder uitbreiden door de veranderingen in de bloedstroom te onderzoeken met Doppler-echografie tijdens de uitvoering van deze speciale tests.

Diagnostische echografie is in gebruik sinds eind jaren vijftig. Er zijn geen bevestigde nadelige biologische effecten op patiënten door dit gebruik. Hoewel er geen gevaar is geïdentificeerd dat het gebruik van diagnostische echografie bij patiënten in onderwijs en onderzoek zou beperken, kan ervaring met normale diagnostische praktijk al dan niet gevaren opleveren als gevolg van langere blootstellingstijden en gewijzigde omstandigheden. Deelnemers die deelnemen aan dit onderzoek zullen worden geïnformeerd over de verwachte blootstellingsomstandigheden en hoe deze zich verhouden tot de normale diagnostische praktijk (AIUM, 2007).

Naast de evaluatie van de effectiviteit van de speciale TOS-tests, zijn ook de effecten van osteopathische manipulatieve behandeling (OMT) om TOS-symptomen te verlichten van belang. OMT van TOS is gericht op het verbeteren van de mechanica van de cervicale, bovenste thoracale wervelkolom, bovenste ribben, sleutelbeenderen en spieren van de nek, schouder en borstgordel. OMT-procedures zoals myofasciale release en articulatorische technieken kunnen nuttig zijn bij het verminderen van de disfuncties van deze regio's die compressie op de zenuw veroorzaken. Myofasciale release omvat het manipuleren van de zachte weefsels, articulatie is een gewricht door zijn beschikbare bewegingsbereik halen om zijn normale fysiologische beweging te verbeteren (Ward, 2003). Door dit onderzoek uit te voeren, kunnen we het onderzoek naar osteopathische manipulatieve geneeskunde (OMM) verbeteren en een bewezen manier bieden om de pijn te behandelen die mensen met TOS ervaren.

TOS-diagnose en -behandeling wordt onderwezen aan studenten osteopathische geneeskunde, studenten fysiotherapie en andere gezondheidswerkers die manuele therapiestrategieën gebruiken om musculoskeletale aandoeningen te diagnosticeren en te behandelen. Ondanks dat deze informatie wordt opgenomen als onderdeel van de opleiding van deze beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg, is er behalve anekdotes van patiënten weinig literatuur die de betrouwbaarheid en validiteit van deze tests en behandelingen ondersteunt. We hopen bij te dragen aan het vergroten van het bewijs van deze tests en behandelingen voor TOS om ervoor te zorgen dat studenten, vooral die van de afdeling gezondheidsberoepen bij NSU, worden opgeleid in betrouwbare en bewezen orthopedische / speciale tests en om onze resultaten te extrapoleren naar alle opvoeders en gezondheidszorg professionals die TOS diagnosticeren.

In de huidige hectische samenleving wordt het een groot nadeel voor individuen wanneer ze pijn en ongemak ontwikkelen die hun vermogen om efficiënt te functioneren verminderen. Thoracic Outlet Syndrome (TOS) is een aandoening die pijn veroorzaakt in de bovenste extremiteit, meestal langs de binnenkant van de arm en hand. Andere symptomen zijn zwakte, gevoelloosheid en tintelingen in de bovenste extremiteit. Een neurovasculaire bundel die bestaat uit de brachiale plexus, subclavia-slagader en ader loopt van de nek naar de arm. TOS-symptomen ontstaan ​​wanneer de zenuwen of bloedvaten worden samengedrukt door de omringende anatomische structuren. Bij het uitvoeren van dit onderzoek wil ons team het bewustzijn van TOS vergroten bij alle beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg als beknellingsneuropathie en differentiële diagnose van nekpijn met doorverwezen pijn. We willen ook osteopathische geneeskunde, fysiotherapie en andere paradigma's van musculoskeletale manuele geneeskunde/therapie samenbrengen om een ​​gestandaardiseerde en geldige benadering te ontwikkelen voor de diagnose en behandeling van TOS die momenteel niet beschikbaar is.

Er zijn meerdere mogelijke oorzaken van TOS, waarvan de meeste resulteren in anatomische beperkingen. Deze mogelijke oorzaken zijn trauma aan de schoudergordel en vaker voorkomende houdingsstoornissen. Personen met TOS zitten vaak voor een langere periode achter een computer of bureau voor werk of school. Ze ontwikkelen afgeronde schouders en een voorwaartse houding van het hoofd, waardoor de lengte en tonus van bepaalde spieren en de relatie van structuren met betrekking tot de neurovasculaire bundel verandert. De anatomische stoornissen die bijdragen aan en van het grootste belang zijn voor osteopathie omvatten hypertonie van de voorste en middelste scalenusspieren in de nek, hypertonie van de pectorialis-spier van de bovenste extremiteit tot de 3-5e ribben, somatische disfuncties van het sleutelbeen, bovenste thoracale regio en ribben (vooral de eerste rib) (Ward, 2003).

TOS is vaak de resulterende diagnose na eliminatie van andere mogelijke aandoeningen die vergelijkbare symptomen veroorzaken. Deze andere mogelijke aandoeningen zijn onder meer hernia's, artrose, tumoren en zenuwbeknellingssyndromen zoals carpaaltunnelsyndroom. Momenteel bestaan ​​er discrepanties tussen clinici over de juiste aanpak van de diagnose en behandeling van TOS. De huidige technologische vooruitgang kan helpen meer informatie over de anatomie van de patiënt te verschaffen, maar geen enkele kan alleen voor diagnose worden gebruikt. MRI's worden meestal het best gebruikt voor bevestiging voor de evaluatie van het interessegebied, maar bij TOS zijn de bevindingen vaak niet doorslaggevend. Een reden hiervoor kan de moeilijkheid zijn om de omvang van een spierspasme of somatische disfunctie van de rib en de mate waarin het een zenuwstructuur samendrukt, te beoordelen. (Koknel 2005). Röntgenfoto's worden gebruikt om extra ribben in het cervicale gebied als oorzaak van symptomen te elimineren. Afwijkende cervicale ribben worden elk jaar gevonden bij 0,17% tot 0,74%, maar slechts 10% van de individuen ervaart TOS-symptomen en het begin van deze symptomen houdt vaak verband met trauma aan de cervicale wervelkolom (Novak, Mackinnon, 2002). De diagnose van TOS moet nog steeds het beste worden gebaseerd op de subjectieve klachten van de patiënt, lichamelijk onderzoek en het uitsluiten van andere pathologieën (Novak, Mackinnon, 2002). Klinische beoordeling van TOS wordt het best bereikt door symptomen te reproduceren met compressie en speciale orthopedische provocatieve tests die symptomen reproduceren op basis van de positie van de patiënt (Koknel, 2005).

Deze orthopedische speciale tests omvatten:

Wright-test: De Wright-test, of hyperabductietest, wordt uitgevoerd door de arm volledig in abductie te brengen met de schouder naar buiten gedraaid en de elleboog gestrekt, terwijl de radiale pols voortdurend wordt gecontroleerd (Magee DJ, 2008). Als er een afname of afwezigheid van polsslag is, is de test positief, wat aantoont dat de axillaire slagader is samengedrukt door ofwel de kleine pectoralis-spier of het coracoïde proces. (Koknel Talu G, 2005)

Adson-test: voor Adson-manoeuvre roteert de onderzoeker naar buiten en strekt de betrokken arm uit met de elleboog gestrekt terwijl hij de radiale pols bewaakt. De patiënt wordt vervolgens geïnstrueerd om het hoofd naar de aangedane zijde te draaien, de nek te strekken en diep adem te halen en vast te houden. De afwezigheid van verdwijning van een puls wijst op een positieve test (Magee DJ, 2008). In 1947 beschreef Adson deze test voor het eerst met de uitleg dat een verandering van de radiale pols of een verandering in de bloeddruk wordt beschouwd als een pathognomonisch teken van het scalenus anticus-syndroom, wat aangeeft dat de vasculaire component van de neurovasculaire bundel wordt samengedrukt door de scalenus anticus-spier. (Mackinnon SE, 2002)

Halstead-manoeuvre: De Reverse-Adson-manoeuvre, of Halstead-manoeuvre, wordt ook gedaan met de arm van de patiënt naar buiten gedraaid en uitgestrekt met de elleboog uitgestrekt. De onderzoeker controleert de radiale pols terwijl de patiënt het hoofd wegdraait van de aangedane zijde en de nek verlengt. De patiënt wordt geïnstrueerd om diep adem te halen en vast te houden. De afwezigheid of verdwijning van een pols wijst op een positieve test wat de aanwezigheid van een cervicale rib suggereert (Magee DJ, 2008)

Roos Test: Deze test wordt gebruikt om geïnteresseerde deelnemers te screenen tijdens de wervingsfase. De patiënt staat en abduceert de armen tot 90 graden, draait de schouder naar buiten en buigt de ellebogen tot 90 graden. De patiënt wordt vervolgens gevraagd om de handen gedurende drie minuten langzaam te openen en te sluiten. Een positieve test zal verhoogde symptomen veroorzaken zoals ischemische pijn, zwaarte of ernstige zwakte van de arm of gevoelloosheid en tintelingen van de hand. Lichte vermoeidheid wordt als een negatieve test beschouwd. (Magee DJ, 2008) Positieve bevindingen duiden op compressie van de neurovasculaire bundel die specifiek is voor structuren in de thoracale uitlaat.

In eerdere studies die de werkzaamheid van de speciale TOS-tests testten, bleek Doppler-echografie vasculaire afwijkingen zichtbaar te maken en bevestigde de diagnose bij patiënten met ten minste vijf positieve provocerende (speciale) tests. (Gillard, Perez-Cousin, Hachulla, Remy et al 2001). Ons onderzoeksteam wil deze eerdere bevinding bevestigen en dit onderwerp verder uitbreiden door de veranderingen in de bloedstroom te onderzoeken met Doppler-echografie tijdens de uitvoering van deze speciale tests.

Diagnostische echografie is in gebruik sinds eind jaren vijftig. Er zijn geen bevestigde nadelige biologische effecten op patiënten door dit gebruik. Hoewel er geen gevaar is geïdentificeerd dat het gebruik van diagnostische echografie bij patiënten in onderwijs en onderzoek zou beperken, kan ervaring met normale diagnostische praktijk al dan niet gevaren opleveren als gevolg van langere blootstellingstijden en gewijzigde omstandigheden. Deelnemers die deelnemen aan dit onderzoek zullen worden geïnformeerd over de verwachte blootstellingsomstandigheden en hoe deze zich verhouden tot de normale diagnostische praktijk (AIUM, 2007).

Naast de evaluatie van de effectiviteit van de speciale TOS-tests, zijn ook de effecten van osteopathische manipulatieve behandeling (OMT) om TOS-symptomen te verlichten van belang. OMT van TOS is gericht op het verbeteren van de mechanica van de cervicale, bovenste thoracale wervelkolom, bovenste ribben, sleutelbeenderen en spieren van de nek, schouder en borstgordel. OMT-procedures zoals myofasciale release en articulatorische technieken kunnen nuttig zijn bij het verminderen van de disfuncties van deze regio's die compressie op de zenuw veroorzaken. Myofasciale release omvat het manipuleren van de zachte weefsels, articulatie is een gewricht door zijn beschikbare bewegingsbereik halen om zijn normale fysiologische beweging te verbeteren (Ward, 2003). Door dit onderzoek uit te voeren, kunnen we het onderzoek naar osteopathische manipulatieve geneeskunde (OMM) verbeteren en een bewezen manier bieden om de pijn te behandelen die mensen met TOS ervaren.

TOS-diagnose en -behandeling wordt onderwezen aan studenten osteopathische geneeskunde, studenten fysiotherapie en andere gezondheidswerkers die manuele therapiestrategieën gebruiken om musculoskeletale aandoeningen te diagnosticeren en te behandelen. Ondanks dat deze informatie wordt opgenomen als onderdeel van de opleiding van deze beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg, is er behalve anekdotes van patiënten weinig literatuur die de betrouwbaarheid en validiteit van deze tests en behandelingen ondersteunt. We hopen bij te dragen aan het vergroten van het bewijs van deze tests en behandelingen voor TOS om ervoor te zorgen dat studenten, vooral die van de afdeling gezondheidsberoepen bij NSU, worden opgeleid in betrouwbare en bewezen orthopedische / speciale tests en om onze resultaten te extrapoleren naar alle opvoeders en gezondheidszorg professionals die TOS diagnosticeren.