Skuteczność diagnostyki i leczenia zespołu ujścia klatki piersiowej

W dzisiejszym gorączkowym społeczeństwie staje się to bardzo niekorzystne dla jednostek, gdy odczuwają ból i dyskomfort, który zmniejsza ich zdolność do wydajnego funkcjonowania. Zespół ujścia klatki piersiowej (TOS) to stan, który powoduje ból kończyny górnej, zwykle rozciągający się wzdłuż wewnętrznej strony ramienia i dłoni. Inne objawy to osłabienie, drętwienie i mrowienie kończyny górnej. Pęczek nerwowo-naczyniowy składający się ze splotu ramiennego, tętnicy podobojczykowej i żyły biegnie od szyi do ramienia. Objawy TOS pojawiają się, gdy nerwy lub naczynia krwionośne są ściskane przez otaczające struktury anatomiczne. Przeprowadzając to badanie, nasz zespół chciałby zwiększyć świadomość TOS dla wszystkich pracowników służby zdrowia jako neuropatii uwięzionej i diagnostyki różnicowej bólu szyi z bólem rzutowanym. Chcielibyśmy również połączyć medycynę osteopatyczną, fizjoterapię i inne paradygmaty medycyny/terapii manualnej układu mięśniowo-szkieletowego, aby opracować znormalizowane i ważne podejście do diagnozy i leczenia TOS, które nie jest obecnie dostępne.

Istnieje wiele możliwych przyczyn TOS, z których większość powoduje ograniczenia anatomiczne. Te możliwe przyczyny obejmują uraz obręczy barkowej i częściej zaburzenia postawy. Osoby z TOS często siedzą przy komputerze lub biurku przez dłuższy czas w pracy lub szkole. Rozwijają zaokrąglone ramiona i wysuniętą do przodu głowę, co zmienia długość i napięcie niektórych mięśni oraz stosunek struktur do pęczka nerwowo-naczyniowego. Zaburzenia anatomiczne, które przyczyniają się i są najbardziej interesujące dla osteopatii, obejmują hipertoniczność przednich i środkowych mięśni pochyłych szyi, hipertoniczność mięśnia piersiowego od kończyny górnej do 3-5 żeber, dysfunkcje somatyczne obojczyka, górnego odcinka piersiowego okolicy i żeber (zwłaszcza pierwszego żebra) (Ward, 2003).

TOS jest często diagnozą wynikową po wyeliminowaniu innych możliwych stanów, które powodują podobne objawy. Te inne możliwe stany obejmują przepukliny dysku, zapalenie kości i stawów, guzy i zespoły uwięzienia nerwów, takie jak zespół cieśni nadgarstka. Obecnie wśród klinicystów istnieją rozbieżności co do właściwego podejścia do diagnozowania i leczenia TOS. Dzisiejsze postępy technologiczne mogą pomóc w dostarczeniu większej ilości informacji o anatomii pacjenta, jednak żadnego z nich nie można wykorzystać wyłącznie do postawienia diagnozy. MRI są zwykle najlepiej wykorzystywane do potwierdzenia oceny obszaru zainteresowania, jednak w przypadku TOS wyniki są często niejednoznaczne. Jednym z powodów może być trudność w ocenie stopnia skurczu mięśni lub dysfunkcji somatycznej żeber oraz stopnia ucisku struktury nerwowej. (Koknel 2005). Promienie rentgenowskie są stosowane w celu wyeliminowania dodatkowych żeber w okolicy szyjki macicy jako przyczyny objawów. Anomalne żebra szyjne stwierdza się u 0,17% do 0,74% każdego roku, jednak tylko 10% osób doświadcza objawów TOS, a początek tych objawów często wiąże się z urazem kręgosłupa szyjnego (Novak, Mackinnon, 2002). Rozpoznanie TOS pozostaje najlepsze w oparciu o subiektywne dolegliwości pacjenta, badanie fizykalne i wykluczenie innych patologii (Novak, Mackinnon, 2002). Kliniczną ocenę TOS najlepiej osiągnąć poprzez odtworzenie objawów za pomocą kompresji i specjalnych ortopedycznych testów prowokacyjnych, które odtwarzają objawy w oparciu o pozycję pacjenta (Koknel, 2005).

Te specjalne testy ortopedyczne będą obejmować:

Test Wrighta (patrz rysunek w załączniku 2): Test Wrighta lub test hiperabdukcji jest wykonywany poprzez doprowadzenie ramienia do pełnego odwodzenia z barkiem obróconym na zewnątrz i wyprostowanym łokciem podczas monitorowania tętna promieniowego przez cały czas (Magee DJ, 2008). W przypadku osłabienia lub braku tętna test jest pozytywny, co wskazuje, że tętnica pachowa jest ściśnięta przez mięsień piersiowy mniejszy lub wyrostek kruczy. (Köknel Talu G, 2005)

Test Adsona (Patrz rysunek w załączniku 3): W przypadku Manewru Adsona egzaminator obraca się na zewnątrz i prostuje ramię, na które ma wpływ, z wyciągniętym łokciem, jednocześnie monitorując tętno promieniowe. Pacjent jest następnie instruowany, aby obrócił głowę w kierunku dotkniętej strony, wyciągnął szyję i wziął głęboki oddech i wstrzymał go. Brak zaniku tętna wskazuje na pozytywny wynik testu (Magee DJ, 2008). W 1947 roku Adson po raz pierwszy opisał ten test, wyjaśniając, że zmiana tętna promieniowego lub zmiana ciśnienia krwi jest uważana za patognomoniczny objaw zespołu scanus anticus, wskazujący, że naczyniowy składnik pęczka nerwowo-naczyniowego jest ściskany przez mięsień pochyły. (Mackinnon SE, 2002)

Manewr Halsteada (patrz rysunek w załączniku 4): Manewr odwróconego Adsona lub manewr Halsteada jest również wykonywany z ramieniem pacjenta obróconym na zewnątrz i wyprostowanym z wyprostowanym łokciem. Badający monitoruje tętno promieniowe, gdy pacjent obraca głowę od strony dotkniętej chorobą i prostuje szyję. Pacjent jest poinstruowany, aby wziął głęboki oddech i wstrzymał go. Brak lub zanik tętna wskazuje na pozytywny wynik testu sugerujący obecność żebra szyjnego (Magee DJ, 2008)

Test Roosa (patrz ilustracja w załączniku 5): Ten test zostanie wykorzystany do sprawdzenia zainteresowanych uczestników podczas fazy rekrutacji. Pacjent stoi i przywodzi ramiona do 90 stopni, obraca bark na zewnątrz i zgina łokcie do 90 stopni. Pacjent jest następnie kierowany do otwierania i zamykania dłoni powoli przez trzy minuty. Pozytywny wynik testu spowoduje nasilenie objawów, takich jak ból niedokrwienny, uczucie ciężkości lub głębokie osłabienie ramienia lub drętwienie i mrowienie ręki. Niewielkie zmęczenie jest uważane za test negatywny. (Magee DJ, 2008) Pozytywne wyniki wskazują na kompresję pęczka nerwowo-naczyniowego specyficzną dla struktur w ujściu klatki piersiowej.

We wcześniejszych badaniach oceniających skuteczność specjalnych testów TOS, wykazano, że ultrasonografia dopplerowska uwidacznia nieprawidłowości naczyniowe i potwierdza diagnozę u pacjentów z co najmniej pięcioma pozytywnymi testami prowokacyjnymi (specjalnymi). (Gillard, Perez-Cousin, Hachulla, Remy i in. 2001). Nasz zespół badawczy chciałby potwierdzić to wcześniejsze odkrycie i rozszerzyć ten temat, badając zmiany w przepływie krwi za pomocą ultrasonografii dopplerowskiej podczas wykonywania tych specjalnych testów.

Diagnostyka ultrasonograficzna jest stosowana od późnych lat pięćdziesiątych XX wieku. Nie ma potwierdzonych niepożądanych skutków biologicznych tego zastosowania u pacjentów. Chociaż nie zidentyfikowano żadnego zagrożenia, które ograniczałoby stosowanie ultrasonografii diagnostycznej u pacjentów w edukacji i badaniach, doświadczenie wynikające z normalnej praktyki diagnostycznej może, ale nie musi, powodować zagrożenia związane z wydłużonym czasem ekspozycji i zmienionymi warunkami. Uczestnicy biorący udział w tym badaniu zostaną poinformowani o przewidywanych warunkach narażenia i ich porównaniu z normalną praktyką diagnostyczną (AIUM, 2007).

Oprócz oceny skuteczności specjalnych testów TOS, interesujące są również efekty osteopatycznego leczenia manipulacyjnego (OMT) w celu złagodzenia objawów TOS. OMT TOS ukierunkowany jest na poprawę mechaniki odcinka szyjnego, górnego odcinka piersiowego kręgosłupa, żeber górnych, obojczyków oraz mięśni szyi, barku i obręczy barkowej. Procedury OMT, takie jak uwalnianie mięśniowo-powięziowe i techniki artykulacyjne, mogą być przydatne w zmniejszaniu dysfunkcji tych obszarów, które powodują ucisk na nerw. Rozluźnianie mięśniowo-powięziowe polega na manipulowaniu tkankami miękkimi, artykulacja przeprowadza staw przez dostępny zakres ruchu, aby poprawić jego normalny ruch fizjologiczny (Ward, 2003). Przeprowadzając te badania, możemy udoskonalić wyniki badań w zakresie osteopatycznej medycyny manipulacyjnej (OMM) i zapewnić sprawdzone sposoby leczenia bólu doświadczanego przez osoby z TOS.

Diagnozy i leczenia TOS uczy się studentów medycyny osteopatycznej, studentów fizjoterapii, a także innych pracowników służby zdrowia, którzy stosują strategie terapii manualnej do diagnozowania i leczenia zaburzeń układu mięśniowo-szkieletowego. Pomimo uwzględnienia tych informacji w ramach edukacji tych pracowników służby zdrowia, istnieje niewiele literatury poza anegdotami pacjentów, która potwierdza wiarygodność i trafność tych testów i terapii. Mamy nadzieję, że przyczynimy się do zwiększenia dowodów na te testy i metody leczenia TOS, aby zapewnić, że studenci, zwłaszcza ci z wydziału zawodów medycznych w NSU, będą kształceni na podstawie wiarygodnych i sprawdzonych testów ortopedycznych / specjalnych oraz ekstrapolować nasze wyniki na wszystkich nauczycieli i pracowników służby zdrowia specjalistów, którzy diagnozują TOS.

W dzisiejszym gorączkowym społeczeństwie staje się to bardzo niekorzystne dla jednostek, gdy odczuwają ból i dyskomfort, który zmniejsza ich zdolność do wydajnego funkcjonowania. Zespół ujścia klatki piersiowej (TOS) to stan, który powoduje ból kończyny górnej, zwykle rozciągający się wzdłuż wewnętrznej strony ramienia i dłoni. Inne objawy to osłabienie, drętwienie i mrowienie kończyny górnej. Pęczek nerwowo-naczyniowy składający się ze splotu ramiennego, tętnicy podobojczykowej i żyły biegnie od szyi do ramienia. Objawy TOS pojawiają się, gdy nerwy lub naczynia krwionośne są ściskane przez otaczające struktury anatomiczne. Przeprowadzając to badanie, nasz zespół chciałby zwiększyć świadomość TOS dla wszystkich pracowników służby zdrowia jako neuropatii uwięzionej i diagnostyki różnicowej bólu szyi z bólem rzutowanym. Chcielibyśmy również połączyć medycynę osteopatyczną, fizjoterapię i inne paradygmaty medycyny/terapii manualnej układu mięśniowo-szkieletowego, aby opracować znormalizowane i ważne podejście do diagnozy i leczenia TOS, które nie jest obecnie dostępne.

Istnieje wiele możliwych przyczyn TOS, z których większość powoduje ograniczenia anatomiczne. Te możliwe przyczyny obejmują uraz obręczy barkowej i częściej zaburzenia postawy. Osoby z TOS często siedzą przy komputerze lub biurku przez dłuższy czas w pracy lub szkole. Rozwijają zaokrąglone ramiona i wysuniętą do przodu głowę, co zmienia długość i napięcie niektórych mięśni oraz stosunek struktur do pęczka nerwowo-naczyniowego. Zaburzenia anatomiczne, które przyczyniają się i są najbardziej interesujące dla osteopatii, obejmują hipertoniczność przednich i środkowych mięśni pochyłych szyi, hipertoniczność mięśnia piersiowego od kończyny górnej do 3-5 żeber, dysfunkcje somatyczne obojczyka, górnego odcinka piersiowego okolicy i żeber (zwłaszcza pierwszego żebra) (Ward, 2003).

TOS jest często diagnozą wynikową po wyeliminowaniu innych możliwych stanów, które powodują podobne objawy. Te inne możliwe stany obejmują przepukliny dysku, zapalenie kości i stawów, guzy i zespoły uwięzienia nerwów, takie jak zespół cieśni nadgarstka. Obecnie wśród klinicystów istnieją rozbieżności co do właściwego podejścia do diagnozowania i leczenia TOS. Dzisiejsze postępy technologiczne mogą pomóc w dostarczeniu większej ilości informacji o anatomii pacjenta, jednak żadnego z nich nie można wykorzystać wyłącznie do postawienia diagnozy. MRI są zwykle najlepiej wykorzystywane do potwierdzenia oceny obszaru zainteresowania, jednak w przypadku TOS wyniki są często niejednoznaczne. Jednym z powodów może być trudność w ocenie stopnia skurczu mięśni lub dysfunkcji somatycznej żeber oraz stopnia ucisku struktury nerwowej. (Koknel 2005). Promienie rentgenowskie są stosowane w celu wyeliminowania dodatkowych żeber w okolicy szyjki macicy jako przyczyny objawów. Anomalne żebra szyjne stwierdza się u 0,17% do 0,74% każdego roku, jednak tylko 10% osób doświadcza objawów TOS, a początek tych objawów często wiąże się z urazem kręgosłupa szyjnego (Novak, Mackinnon, 2002). Rozpoznanie TOS pozostaje najlepsze w oparciu o subiektywne dolegliwości pacjenta, badanie fizykalne i wykluczenie innych patologii (Novak, Mackinnon, 2002). Kliniczną ocenę TOS najlepiej osiągnąć poprzez odtworzenie objawów za pomocą kompresji i specjalnych ortopedycznych testów prowokacyjnych, które odtwarzają objawy w oparciu o pozycję pacjenta (Koknel, 2005).

Te specjalne testy ortopedyczne będą obejmować:

Test Wrighta: Test Wrighta lub test hiperabdukcji polega na całkowitym odwiedzeniu ramienia z zewnętrznym obróceniem barku i wyprostowanym łokciem podczas monitorowania tętna promieniowego przez cały czas (Magee DJ, 2008). W przypadku osłabienia lub braku tętna test jest pozytywny, co wskazuje, że tętnica pachowa jest ściśnięta przez mięsień piersiowy mniejszy lub wyrostek kruczy. (Köknel Talu G, 2005)

Test Adsona: W przypadku manewru Adsona egzaminator obraca się na zewnątrz i prostuje ramię, na które ma wpływ, z wyciągniętym łokciem, jednocześnie monitorując tętno promieniowe. Pacjent jest następnie instruowany, aby obrócił głowę w kierunku dotkniętej strony, wyciągnął szyję i wziął głęboki oddech i wstrzymał go. Brak zaniku tętna wskazuje na pozytywny wynik testu (Magee DJ, 2008). W 1947 roku Adson po raz pierwszy opisał ten test, wyjaśniając, że zmiana tętna promieniowego lub zmiana ciśnienia krwi jest uważana za patognomoniczny objaw zespołu scanus anticus, wskazujący, że naczyniowy składnik pęczka nerwowo-naczyniowego jest ściskany przez mięsień pochyły. (Mackinnon SE, 2002)

Manewr Halsteada: Manewr Reverse-Adsona lub manewr Halsteada jest również wykonywany z ramieniem pacjenta obróconym na zewnątrz i wyprostowanym z wyprostowanym łokciem. Badający monitoruje tętno promieniowe, gdy pacjent obraca głowę od strony dotkniętej chorobą i prostuje szyję. Pacjent jest poinstruowany, aby wziął głęboki oddech i wstrzymał go. Brak lub zanik tętna wskazuje na pozytywny wynik testu sugerujący obecność żebra szyjnego (Magee DJ, 2008)

Test Roosa: Ten test zostanie wykorzystany do sprawdzenia zainteresowanych uczestników podczas fazy rekrutacji. Pacjent stoi i przywodzi ramiona do 90 stopni, obraca bark na zewnątrz i zgina łokcie do 90 stopni. Pacjent jest następnie kierowany do otwierania i zamykania dłoni powoli przez trzy minuty. Pozytywny wynik testu spowoduje nasilenie objawów, takich jak ból niedokrwienny, uczucie ciężkości lub głębokie osłabienie ramienia lub drętwienie i mrowienie ręki. Niewielkie zmęczenie jest uważane za test negatywny. (Magee DJ, 2008) Pozytywne wyniki wskazują na kompresję pęczka nerwowo-naczyniowego specyficzną dla struktur w ujściu klatki piersiowej.

We wcześniejszych badaniach oceniających skuteczność specjalnych testów TOS, wykazano, że ultrasonografia dopplerowska uwidacznia nieprawidłowości naczyniowe i potwierdza diagnozę u pacjentów z co najmniej pięcioma pozytywnymi testami prowokacyjnymi (specjalnymi). (Gillard, Perez-Cousin, Hachulla, Remy i in. 2001). Nasz zespół badawczy chciałby potwierdzić to wcześniejsze odkrycie i rozszerzyć ten temat, badając zmiany w przepływie krwi za pomocą ultrasonografii dopplerowskiej podczas wykonywania tych specjalnych testów.

Diagnostyka ultrasonograficzna jest stosowana od późnych lat pięćdziesiątych XX wieku. Nie ma potwierdzonych niepożądanych skutków biologicznych tego zastosowania u pacjentów. Chociaż nie zidentyfikowano żadnego zagrożenia, które ograniczałoby stosowanie ultrasonografii diagnostycznej u pacjentów w edukacji i badaniach, doświadczenie wynikające z normalnej praktyki diagnostycznej może, ale nie musi, powodować zagrożenia związane z wydłużonym czasem ekspozycji i zmienionymi warunkami. Uczestnicy biorący udział w tym badaniu zostaną poinformowani o przewidywanych warunkach narażenia i ich porównaniu z normalną praktyką diagnostyczną (AIUM, 2007).

Oprócz oceny skuteczności specjalnych testów TOS, interesujące są również efekty osteopatycznego leczenia manipulacyjnego (OMT) w celu złagodzenia objawów TOS. OMT TOS ukierunkowany jest na poprawę mechaniki odcinka szyjnego, górnego odcinka piersiowego kręgosłupa, żeber górnych, obojczyków oraz mięśni szyi, barku i obręczy barkowej. Procedury OMT, takie jak uwalnianie mięśniowo-powięziowe i techniki artykulacyjne, mogą być przydatne w zmniejszaniu dysfunkcji tych obszarów, które powodują ucisk na nerw. Rozluźnianie mięśniowo-powięziowe polega na manipulowaniu tkankami miękkimi, artykulacja przeprowadza staw przez dostępny zakres ruchu, aby poprawić jego normalny ruch fizjologiczny (Ward, 2003). Przeprowadzając te badania, możemy udoskonalić wyniki badań w zakresie osteopatycznej medycyny manipulacyjnej (OMM) i zapewnić sprawdzone sposoby leczenia bólu doświadczanego przez osoby z TOS.

Diagnozy i leczenia TOS uczy się studentów medycyny osteopatycznej, studentów fizjoterapii, a także innych pracowników służby zdrowia, którzy stosują strategie terapii manualnej do diagnozowania i leczenia zaburzeń układu mięśniowo-szkieletowego. Pomimo uwzględnienia tych informacji w ramach edukacji tych pracowników służby zdrowia, istnieje niewiele literatury poza anegdotami pacjentów, która potwierdza wiarygodność i trafność tych testów i terapii. Mamy nadzieję, że przyczynimy się do zwiększenia dowodów na te testy i metody leczenia TOS, aby zapewnić, że studenci, zwłaszcza ci z wydziału zawodów medycznych w NSU, będą kształceni na podstawie wiarygodnych i sprawdzonych testów ortopedycznych / specjalnych oraz ekstrapolować nasze wyniki na wszystkich nauczycieli i pracowników służby zdrowia specjalistów, którzy diagnozują TOS.