Dobbel oppgavepraksis ved Parkinsons sykdom (Duality-PD)

Hensikt:

Evnen til å utføre to eller flere oppgaver sammen - for eksempel å gå og snakke - er svekket ved Parkinsons sykdom (PD). Som et resultat kan dual tasking fremkalle gangforverring med økt risiko for å falle i PD. I den europeiske retningslinjen for fysioterapi anbefales det derfor å råde PD-pasienter til å unngå dual tasking. Men basert på klinisk erfaring og pilotarbeid argumenterer vi for at i stedet for å unngå, bør dual tasking trenes, og dette kan øke sikkerheten.

For tiden er det lite klinisk bevis på effektiviteten av oppmerksomhetsrelatert trening ved PD. RESCUE-forsøket viste vedvarende reduksjoner av interferens med dobbeltoppgaver etter en kort periode med kombinert gangtrening med enkelt- og dobbeltoppgave-cued uten å øke fallrisikoen. Disse effektene var cue-relaterte og ikke kontrastert med en aktiv kontrollgruppe. Dobbeloppgavetrening med variabelt oppmerksomhetssted viste seg å være svært effektiv sammenlignet med enkeltoppgavetrening for å oppnå retensjons- og overføringseffekter hos balansehemmede eldre. Denne randomiserte studien viste også at dual tasking førte til større forbedringer av kognitiv funksjon sammenlignet med enkeltoppgaveintervensjon. I tillegg viste nyere studie at trening med to oppgaver er overraskende effektiv hos mild til moderat berørte pasienter med demens, som ble tilfeldig tildelt to oppgaver eller uspesifikk trening.

Gitt de positive effektene av disse kliniske studiene, må effektiviteten av dobbeloppgavetrening snarest tas opp hos PD-pasienter, der både motoriske og kognitive problemer er tydelige. Det faktum at pasienter med frysing av gangart (FOG) er assosiert med overskuddsnedgang i oppmerksomhet og har høyere fallrisiko, reiser spørsmålet om dual-oppgavetrening er like effektivt i denne viktige kliniske undergruppen. Derfor foreslår vi å innhente bevis på høyt nivå på om gangtrening med dobbel oppgave er like effektivt og trygt hos PD-pasienter med FOG. Det overordnede formålet med dette prosjektet er å veilede fremtidige retninger for innovative rehabiliteringsmål.

Forskningsmål:

1. For å finne ut om intensiv og integrert gangtrening med to oppgaver fører til vedvarende forbedringer i kompleks gangetrening og er mer effektiv enn påfølgende oppgavetrening. Studien vil fokusere på å påvirke evnen til å motstå interferens med dobbeltoppgaver, evnen til å overføre læringseffekter til en utrent, men relatert oppgave og evnen til å beholde læringstilvekstene etter en periode uten trening (12 uker).
2. For å teste om integrert trening av dual task walking er en sikker intervensjon ved PD og ikke øker fallrisikoen.
3. For å bestemme om sykdomsstadiet eller sykdomsprofilen (med og uten FOG) og kognitive faktorer forutsier effekten av dobbeloppgavetrening.

Design:

Designet vil bestå av en multisentert enkeltblind randomisert kontrollert studie der PD-pasienter enten tildeles en kontrollgruppe (Consecutive Task Training, "CTT") eller til en eksperimentell gruppe (Integrated Dual Task Training, "IDT"). Pasienter i begge deler av studien vil fortsette sin vanlige behandling (inkludert standard fysioterapi) som normalt. I tilfelle pasienter får fysioterapi, vil vi informere de involverte behandlerne og sørge for at vi forsikrer oss om innholdet i normal pleie og unngår overlapping. Forsøket vil bli gjennomført i to land Belgia og Nederland, som er like når det gjelder språk og helsetjenester.

Randomisering:

Den generelle tidslinjen for studien er 3 år. Forsøkspersonene vil gjennomgå en kontrollperiode på seks uker uten intervensjon. Dette gjør at vi kan undersøke effekten av gjentatte tiltak. Deretter vil pasienter randomiseres til en av de to gruppene innenfor hvert senter: 1) IDT eller 2) CTT. Alle forsøkspersoner vil delta i en intensiv, progressiv treningsprotokoll bestående av 18 økter (3 per uke i 6 uker) og opptil én time per økt. Bedømmere vil være uvitende om gruppetildeling. Randomisering vil bli stratifisert med hensyn til undergrupper (dvs. med eller uten FOG og Hoehn & Yahr stadium II og III) for å sikre tilstrekkelig representasjon og mangfold. En datastyrt blokkrandomisering vil bli utført per senter. Frysere vil bli definert av en poengsum >1 på New Freezing of Gait Questionnaire.

Effektberegning:

Basert på litteraturen og vår tidligere erfaring, regner vi med at DTT vil forbedres med et gjennomsnitt på 20 % og STT med 5 % av grunnlinjehastigheten for dobbeltoppgave (under en ny oppgave). Ved å anta en alfa på 0,05, beregnet vi prøvestørrelsen vår med ganghastighet med dobbel oppgave som hovedresultat. På grunnlag av RESCUE-dataene (inkludert pasienter med >5 % DT-interferens) fant vi en gjennomsnittlig dual task ganghastighet på 0,766 m/s og SD=0,21. Basert på disse tallene estimerte vi at den totale utvalgsstørrelsen ville være N=108 (54 per senter). Ved å inkludere et tap til oppfølging på ca. 5 % bringer det endelige tallet opp til 60 pasienter per senter som skal rekrutteres over en periode på to år (N=120).

Innblanding:

Integrert dobbeloppgavetrening vil bli gjennomført hjemme av en fysioterapeut, spesielt opplært i intervensjonen. Den vil bestå av gangtrening (rettlinjet gang, vending og manøvrering rundt i huset) mens du bruker en standardisert kognitiv treningsprotokoll med en MP3-spiller. For å adressere det riktige læringsnivået, vil nivåene av oppgavekompleksitet tilpasses til pasientens grunnlinjekarakteristikker, med tanke på følgende komponenter: baseline DT-interferens, tidligere fallrisiko og tilstedeværelse av FOG. Gitt den kognitive forverringen i PD, noe som innebærer en redusert læringskapasitet, vil en fast prioritert trening (oppmerksomhetsprioritet på begge oppgavene) bli implementert, rettet mot å forbedre bedre og trygg gange når de distraheres av andre oppmerksomhetskrav. Hver økt vil også inkludere opplæring av en funksjonell dobbel oppgave, relevant for hver pasient. Progresjon av behandlingen vil bli standardisert. Behandlingen vil bestå av 18 økter over en periode på 6 uker. Lekser vil bli utført med partneren av sikkerhetsmessige årsaker. Intervensjon vil komme i tillegg til vanlig omsorg (inkludert fysioterapi). En oppfølgingsperiode på 12 uker uten trening vil bli brukt for å teste retensjon.

Konsekutiv oppgavetrening vil bli gjennomført hjemme av fysioterapeut. Den vil bestå av tradisjonell gangtrening (rettlinjet gangart, vending og manøvrering). Pasienter vil få separat trening av kognitive oppgaver mens de sitter, ved å bruke samme program via en MP3-spiller som beskrevet ovenfor. Hver økt vil også inkludere opplæring av en funksjonell oppgave, relevant for hver pasient, men dual tasking vil positivt frarådes. Funksjonell opplæring vil dermed bestå i å gjennomføre oppgavekomponenter separat. Progresjon og intensitet av behandlingen vil være den samme som IDT.

Medintervensjoner:

I løpet av de 6 ukene med IDT eller CTT, vil alle andre intervensjoner (medisiner, alliert helsehjelp etc) holdes så stabile som mulig. Eventuelle endringer i behandlingen vil bli overvåket.

Emner:

Pasienter vil bli rekruttert av en spesialist i bevegelsesforstyrrelser ved hvert involvert legesenter. Følgende kliniske beskrivende utfall vil bli samlet inn: Sykdomsvarighet, Hoehn & Yahr-stadium, Unified Parkinsons Disease-vurderingsskala, New Freezing of Gait Questionnaire, Kognitive skårer, Becks depresjonsindeks og generell gangytelse (2 minutters gangtest).

Test prosedyre:

Testing vil bli utført av en uavhengig terapeut ved hvert senter. Pasientene vil bli fulgt opp over en periode på totalt 24 uker. Fire testmomenter vil bli forutsett: 1) en baseline-test ved studiestart og den andre baseline-testen etter en 6 ukers kontrollperiode uten intervensjon; 2) en test etter 6 ukers trening og 3) en test etter 12 ukers oppfølging uten trening. Alle spatiotemporale gangutfall med og uten DT vil bli målt under normale hastighetsforhold og vil derfor kreve transport av pasientene til ganglaboratoriet. Klinisk testing vil også bli utført i dette miljøet. Begge sentrene bruker det samme GAITRite Walkway System i ganglaboratoriet deres, som anses å være det "gullstandard" instrumenterte systemet for måling av spatiotemporale gangparametere. Den utrente sekundære oppgaven vil være en Auditiv Stroop-oppgave levert av en trådløs hodetelefon. En mikrofon vil registrere de verbale svarene til pasientene, noe som tillater detaljert måling av reaksjonstidene til pasientenes svar. Dette systemet brukes for tiden i et av sentrene (Katholieke universiteit Leuven). Sekundær oppgaveytelse vil bli målt både når du sitter og går.

Tester:

1. DT-gangytelsen vil bli evaluert ved å måle ganghastigheten mens du utfører den utrente kognitive oppgaven, dvs. Auditory Stroop.
2. Sikkerheten vil bli vurdert ved å fastsette fallprosenten fastslått ved en ukentlig telefonsamtale.
3. Vi vil også teste kognitiv ytelse under en trent dobbel oppgave (Sifferspenn bakover) og under en funksjonell oppgave (ved bruk av mobiltelefon). Ved baseline vil det passende nivået av kognitiv utfordring for hver pasient bli bestemt. Vi vil måle gangart og sekundæroppgaveytelse separat og beregne utfall av interferens med dobbeltoppgaver.

Andre utfall vil være

• Gangytelse for én oppgave: hastighet, skrittlengde og tråkkfrekvens;
• Enkeltoppgave kognitiv ytelse (under sittende);
• Aktivitetsspesifikk Balanse Konfidensskala (måling av funksjon);
• Tester av utøvende funksjon og oppmerksomhet;
• Spørreskjema om frysing av gange
• ADL-skala
• PDQ39 Livskvalitetsskala