Práctica de tareas duales en la enfermedad de Parkinson (Duality-PD)

Objetivo:

La capacidad de realizar dos o más tareas juntas, por ejemplo, caminar y hablar, se ve afectada en la enfermedad de Parkinson (EP). Como resultado, la doble tarea podría provocar un deterioro de la marcha con un mayor riesgo de sufrir EP. En la guía europea de fisioterapia, por lo tanto, se recomienda aconsejar a los pacientes con EP que eviten la doble tarea. Sin embargo, según la experiencia clínica y el trabajo piloto, argumentamos que, en lugar de evitar, se debe entrenar la doble tarea y esto puede mejorar la seguridad.

En la actualidad, hay poca evidencia clínica sobre la efectividad del ejercicio relacionado con la atención en la EP. El ensayo RESCUE mostró reducciones sostenidas de la interferencia de tareas duales después de un período corto de entrenamiento de la marcha combinado con una sola tarea y tareas dobles sin aumentar el riesgo de caídas. Estos efectos estaban relacionados con la señal y no se contrastaron con un grupo de control activo. El entrenamiento de tarea dual con un locus de atención variable se mostró muy efectivo en comparación con el entrenamiento de tarea única para lograr efectos de retención y transferencia en personas mayores con problemas de equilibrio. Este estudio aleatorizado también mostró que la doble tarea condujo a mayores mejoras de la función cognitiva en comparación con la intervención de una sola tarea. Además, un estudio reciente demostró que el entrenamiento de tareas duales es sorprendentemente efectivo en pacientes con demencia leve a moderadamente afectados, que fueron asignados aleatoriamente a tareas duales o ejercicios inespecíficos.

Dados los efectos positivos de estos estudios clínicos, la eficacia del entrenamiento en tareas duales debe abordarse con urgencia en los pacientes con EP, en quienes son evidentes tanto los problemas motores como los cognitivos. El hecho de que los pacientes con bloqueo de la marcha (FOG) se asocien con una disminución excesiva de la atención y tengan un mayor riesgo de caídas plantea la pregunta de si el entrenamiento en tareas duales es igualmente efectivo en este importante subgrupo clínico. Por lo tanto, proponemos obtener evidencia de alto nivel sobre si el entrenamiento de la marcha en tareas duales es tan efectivo y seguro en pacientes con EP con FOG. El propósito general de este proyecto es guiar las direcciones futuras para objetivos de rehabilitación innovadores.

Investigar objetivos:

1. Determinar si el entrenamiento intensivo e integrado de la marcha en tareas duales conduce a mejoras sostenidas en el rendimiento de la marcha compleja y es más efectivo que el entrenamiento en tareas consecutivas. El estudio se centrará en influir en la capacidad de resistir la interferencia de tareas duales, la capacidad de transferir los efectos del aprendizaje a una tarea no entrenada pero relacionada y la capacidad de retener los incrementos de aprendizaje después de un período sin entrenamiento (12 semanas).
2. Evaluar si el entrenamiento integrado de caminata de doble tarea es una intervención segura en la EP y no aumenta el riesgo de caídas.
3. Determinar si el estadio de la enfermedad o el perfil de la enfermedad (con y sin FOG) y los factores cognitivos predicen el efecto del entrenamiento de doble tarea.

Diseño:

El diseño consistirá en un ensayo controlado aleatorizado simple ciego multicéntrico en el que los pacientes con EP se asignan a un grupo de control (entrenamiento de tareas consecutivas, "CTT") o a un grupo experimental (entrenamiento integrado de tareas duales, "IDT"). Los pacientes de ambos brazos del estudio continuarán con su atención habitual (incluida la fisioterapia estándar) con normalidad. En caso de que los pacientes reciban fisioterapia, informaremos a los terapeutas involucrados y nos aseguraremos de determinar los contenidos de la atención normal y evitar la superposición. El ensayo se llevará a cabo en dos países, Bélgica y los Países Bajos, que son similares en términos de idioma e instalaciones sanitarias.

Aleatorización:

El tiempo total del estudio es de 3 años. Los sujetos se someterán a un período de control de seis semanas sin intervención. Esto nos permite investigar los efectos de medidas repetidas. Posteriormente, los pacientes serán asignados al azar a uno de los dos grupos dentro de cada centro: 1) IDT o 2) CTT. Todos los sujetos participarán en un protocolo de entrenamiento intensivo y progresivo que consta de 18 sesiones (3 por semana durante 6 semanas) y hasta una hora por sesión. Los evaluadores no estarán al tanto de la asignación de grupos. La aleatorización se estratificará con respecto a los subgrupos (es decir, con o sin FOG y estadios II y III de Hoehn & Yahr) para garantizar una representación y diversidad adecuadas. Se realizará una aleatorización por bloques informatizada por centro. Los congeladores se definirán por una puntuación >1 en el Nuevo Cuestionario de Congelación de la Marcha.

Cálculo de potencia:

Con base en la literatura y nuestra experiencia previa, anticipamos que DTT mejorará con un promedio del 20 % y STT con un 5 % de la velocidad de marcha de la tarea dual de referencia (durante una tarea nueva). Asumiendo un alfa de 0,05, calculamos el tamaño de nuestra muestra con la velocidad de la marcha en tareas duales como resultado principal. Sobre la base de los datos de RESCUE (incluidos los pacientes con >5 % de interferencia de DT), encontramos una velocidad de marcha media en tareas duales de 0,766 m/s y SD=0,21. En base a estas cifras estimamos que el tamaño total de la muestra sería N=108 (54 por centro). Incorporando una pérdida de seguimiento de alrededor del 5%, la cifra final asciende a 60 pacientes por centro a reclutar en un período de dos años (N=120).

Intervención:

El entrenamiento integrado de tareas duales será realizado en casa por un fisioterapeuta especialmente capacitado en la intervención. Consistirá en un entrenamiento de la marcha (marcha recta, giros y maniobras por la casa) utilizando un protocolo estandarizado de ejercicios cognitivos con un reproductor de MP3. Para abordar el nivel correcto de aprendizaje, los niveles de complejidad de la tarea se adecuarán a las características basales del paciente, considerando los siguientes componentes: interferencia de DT basal, riesgo de caída anterior y presencia de FOG. Dado el deterioro cognitivo de la EP, que implica una capacidad de aprendizaje reducida, se implementará un entrenamiento de prioridad fija (prioridad de atención en ambas tareas), encaminado a mejorar la marcha y la seguridad cuando se distraiga con otras demandas de atención. Cada sesión también incluirá el entrenamiento de una tarea dual funcional, relevante para cada paciente. Se estandarizará la progresión del tratamiento. El tratamiento constará de 18 sesiones durante un periodo de 6 semanas. La tarea se realizará con el compañero por razones de seguridad. La intervención será adicional a la atención habitual (incluida la fisioterapia). Se utilizará un período de seguimiento de 12 semanas sin entrenamiento para probar la retención.

El entrenamiento de tareas consecutivas será realizado en casa por un fisioterapeuta. Consistirá en un entrenamiento de la marcha tradicional (marcha recta, giros y maniobras). Los pacientes recibirán entrenamiento separado de tareas cognitivas mientras están sentados, utilizando el mismo programa a través de un reproductor de MP3 como se describe anteriormente. Cada sesión también incluirá el entrenamiento de una tarea funcional, relevante para cada paciente, pero se desaconsejará positivamente la doble tarea. El entrenamiento funcional consistirá, por tanto, en realizar los componentes de la tarea por separado. La progresión y la intensidad del tratamiento serán las mismas que las del IDT.

Co-intervenciones:

Durante las 6 semanas de IDT o CTT, todas las demás intervenciones (medicamentos, atención médica relacionada, etc.) se mantendrán lo más estables posible. Cualquier cambio en el tratamiento será monitoreado.

Asignaturas:

Los pacientes serán reclutados por un especialista en trastornos del movimiento en cada centro médico involucrado. Se recopilarán los siguientes resultados clínicos descriptivos: duración de la enfermedad, etapa de Hoehn & Yahr, escala de calificación unificada de la enfermedad de Parkinson, nuevo cuestionario de congelación de la marcha, puntajes cognitivos, índice de depresión de Beck y rendimiento general de la marcha (prueba de caminata de 2 minutos).

Procedimiento de prueba:

Las pruebas serán realizadas por un terapeuta independiente en cada centro. Los pacientes serán seguidos durante un período de 24 semanas en total. Se prevén cuatro momentos de prueba: 1) una prueba de referencia al ingreso al estudio y la segunda prueba de referencia después de un período de control de 6 semanas sin intervención; 2) una prueba después de 6 semanas de entrenamiento y 3) una prueba después de 12 semanas de seguimiento sin entrenamiento. Todos los resultados espaciotemporales de la marcha con y sin DT se medirán en condiciones de velocidad normal y, por lo tanto, requerirán el transporte de los pacientes al laboratorio de marcha. Las pruebas clínicas también se llevarán a cabo en este entorno. Ambos centros utilizan el mismo sistema de pasarela GAITRite en su laboratorio de marcha, que se considera el sistema instrumentado "estándar de oro" para medir los parámetros espaciotemporales de la marcha. La tarea secundaria no entrenada será una tarea de Stroop auditivo entregada por un auricular inalámbrico. Un micrófono registrará las respuestas verbales de los pacientes, lo que permitirá una medición detallada de los tiempos de reacción de las respuestas de los pacientes. Este sistema se utiliza actualmente en uno de los centros (Katholieke universiteit Leuven). El desempeño de la tarea secundaria se medirá mientras está sentado y caminando.

Pruebas:

1. El rendimiento de la marcha del DT se evaluará midiendo la velocidad de la marcha mientras se realiza la tarea cognitiva no entrenada, es decir, el Stroop auditivo.
2. La seguridad se evaluará determinando la tasa de caídas mediante una llamada telefónica semanal.
3. También evaluaremos el rendimiento cognitivo durante una tarea dual entrenada (Digit Span Backward) y durante una tarea funcional (usando un teléfono móvil). Al inicio, se determinará el nivel apropiado de desafío cognitivo para cada paciente. Mediremos la marcha y el desempeño de tareas secundarias por separado y calcularemos los resultados de interferencia de tareas duales.

Otros resultados serán

• Rendimiento de la marcha en una sola tarea: velocidad, longitud de zancada y cadencia;
• Rendimiento cognitivo de una sola tarea (durante la sedestación);
• Escala de confianza del equilibrio específica de actividades (medida de la función);
• Pruebas de función ejecutiva y atención;
• Cuestionario de congelación de la marcha
• escala AVD
• PDQ39 Escala de calidad de vida