Prática de Dupla Tarefa na Doença de Parkinson (Duality-PD)

Propósito:

A capacidade de realizar duas ou mais tarefas em conjunto - por exemplo, caminhar e falar - está prejudicada na Doença de Parkinson (DP). Como resultado, a dupla tarefa pode evocar a deterioração da marcha com um risco aumentado de queda na DP. Na diretriz europeia para fisioterapia, recomenda-se, portanto, aconselhar os pacientes com DP a evitar dupla tarefa. No entanto, com base na experiência clínica e no trabalho piloto, argumentamos que, em vez de evitar, a dupla tarefa deve ser treinada e isso pode aumentar a segurança.

Atualmente, há pouca evidência clínica sobre a eficácia do exercício relacionado à atenção na DP. O teste RESCUE mostrou reduções sustentadas da interferência de dupla tarefa após um curto período de treinamento combinado de marcha de tarefa única e dupla sem aumentar o risco de queda. Esses efeitos foram relacionados a sugestões e não contrastados com um grupo de controle ativo. O treinamento de tarefa dupla com um locus de atenção variável mostrou-se muito eficaz em comparação com o treinamento de tarefa única na obtenção de efeitos de retenção e transferência em idosos com problemas de equilíbrio. Este estudo randomizado também mostrou que a dupla tarefa levou a maiores melhorias da função cognitiva em comparação com a intervenção de tarefa única. Além disso, um estudo recente mostrou que o treinamento de dupla tarefa é surpreendentemente eficaz em pacientes com demência leve a moderadamente afetados, que foram aleatoriamente designados para dupla tarefa ou exercício inespecífico.

Dados os efeitos positivos desses estudos clínicos, a eficácia do treinamento de dupla tarefa precisa ser abordada com urgência em pacientes com DP, nos quais os problemas motores e cognitivos são aparentes. O fato de que os pacientes com congelamento da marcha (FOG) estão associados a um declínio excessivo da atenção e têm um maior risco de queda, levanta a questão de saber se o treinamento de dupla tarefa é igualmente eficaz neste importante subgrupo clínico. Portanto, propomos obter evidências de alto nível sobre se o treinamento de marcha com dupla tarefa é tão eficaz e seguro em pacientes com DP com FOG. O objetivo geral deste projeto é orientar direções futuras para alvos inovadores de reabilitação.

Objetivos de pesquisa:

1. Determinar se o treinamento intensivo e integrado de marcha com dupla tarefa leva a melhorias sustentadas no desempenho da marcha complexa e é mais eficaz do que o treinamento de tarefas consecutivas. O estudo se concentrará em influenciar a capacidade de resistir à interferência de dupla tarefa, a capacidade de transferir efeitos de aprendizagem para uma tarefa não treinada, mas relacionada e a capacidade de reter os incrementos de aprendizagem após um período sem treinamento (12 semanas).
2. Testar se o treinamento integrado de caminhada em dupla tarefa é uma intervenção segura na DP e não aumenta o risco de queda.
3. Para determinar se o estágio da doença ou o perfil da doença (com e sem FOG) e os fatores cognitivos preveem o efeito do treinamento de dupla tarefa.

Projeto:

O projeto consistirá em um estudo controlado randomizado, cego, multicêntrico, no qual os pacientes com DP são alocados em um grupo de controle (Treinamento de Tarefas Consecutivas, "CTT") ou em um grupo experimental (Treinamento de Tarefas Duplas Integradas, "IDT"). Os pacientes em ambos os braços do estudo continuarão seus cuidados habituais (incluindo fisioterapia padrão) normalmente. Caso os pacientes recebam fisioterapia, informaremos os terapeutas envolvidos e garantiremos o conteúdo dos cuidados normais e evitaremos a sobreposição. O teste será realizado em dois países, Bélgica e Holanda, que são semelhantes em termos de idioma e instalações de saúde.

Randomization:

O cronograma geral do estudo é de 3 anos. Os indivíduos passarão por um período de controle de seis semanas sem intervenção. Isso nos permite investigar os efeitos de medidas repetidas. Posteriormente, os pacientes serão randomizados para um dos dois grupos dentro de cada centro: 1) IDT ou 2) CTT. Todos os sujeitos participarão de um protocolo de treinamento intensivo e progressivo composto por 18 sessões (3 por semana durante 6 semanas) e até uma hora por sessão. Os avaliadores não terão conhecimento da alocação do grupo. A randomização será estratificada em relação aos subgrupos (ou seja, com ou sem FOG e Hoehn & Yahr estágio II e III) para garantir representação e diversidade adequadas. Uma randomização de bloco computadorizada será realizada por centro. Os congeladores serão definidos por uma pontuação >1 no New Freezing of Gait Questionnaire.

Cálculo de potência:

Com base na literatura e em nossa experiência anterior, prevemos que o DTT melhorará em média 20% e o STT com 5% da velocidade de marcha de dupla tarefa basal (durante uma nova tarefa). Assumindo um alfa de 0,05, calculamos nosso tamanho de amostra com velocidade de marcha de dupla tarefa como o principal resultado. Com base nos dados do RESCUE (incluindo pacientes com > 5% de interferência no TD), encontramos uma velocidade média de marcha em dupla tarefa de 0,766 m/s e DP=0,21. Com base nesses números, estimamos que o tamanho total da amostra seria N=108 (54 por centro). Incorporando uma perda de acompanhamento de cerca de 5%, o número final chega a 60 pacientes por centro a serem recrutados em um período de dois anos (N=120).

Intervenção:

O treinamento integrado de dupla tarefa será realizado em casa por um fisioterapeuta, especialmente treinado na intervenção. Consistirá em treinamento de marcha (marcha em linha reta, giros e manobras ao redor da casa) utilizando um protocolo padronizado de exercícios cognitivos com um tocador de MP3. Para abordar o nível correto de aprendizado, os níveis de complexidade da tarefa serão combinados com as características basais do paciente, considerando os seguintes componentes: interferência DT basal, risco de queda anterior e presença de FOG. Dada a deterioração cognitiva na DP, implicando uma capacidade de aprendizagem reduzida, será implementado um treino de prioridade fixa (prioridade de atenção em ambas as tarefas), com o objetivo de melhorar o andar melhor e seguro quando distraído por outras exigências de atenção. Cada sessão incluirá também o treino de uma dupla tarefa funcional, relevante para cada paciente. A progressão do tratamento será padronizada. O tratamento consistirá em 18 sessões durante um período de 6 semanas. A lição de casa será realizada com o parceiro por razões de segurança. A intervenção será adicional aos cuidados regulares (incluindo fisioterapia). Um período de acompanhamento de 12 semanas sem treinamento será usado para testar a retenção.

O treinamento de tarefas consecutivas será realizado em casa por um fisioterapeuta. Consistirá em treinamento de marcha tradicional (marcha em linha reta, giros e manobras). Os pacientes receberão treinamento separado de tarefas cognitivas enquanto estão sentados, usando o mesmo programa por meio de um MP3 player conforme descrito acima. Cada sessão também incluirá o treinamento de uma tarefa funcional, relevante para cada paciente, mas a dupla tarefa será definitivamente desencorajada. O treinamento funcional consistirá, portanto, em realizar os componentes da tarefa separadamente. A progressão e a intensidade do tratamento serão as mesmas do IDT.

Cointervenções:

Durante as 6 semanas de IDT ou CTT, todas as outras intervenções (medicação, cuidados de saúde aliados, etc.) serão mantidas o mais estáveis ​​possível. Quaisquer alterações no tratamento serão monitoradas.

Assuntos:

Os pacientes serão recrutados por um especialista em distúrbios do movimento em cada centro médico envolvido. Os seguintes resultados descritivos clínicos serão coletados: duração da doença, estágio de Hoehn & Yahr, escala unificada de classificação da doença de Parkinson, novo questionário de congelamento da marcha, escores cognitivos, índice de depressão de Beck e desempenho geral da marcha (teste de caminhada de 2 minutos).

Procedimento de teste:

O teste será conduzido por um terapeuta independente em cada centro. Os pacientes serão acompanhados por um período de 24 semanas no total. Serão previstos quatro momentos de teste: 1) um teste de linha de base na entrada do estudo e os segundos testes de linha de base após um período de controle de 6 semanas sem intervenção; 2) um teste após 6 semanas de treinamento e 3) um teste após 12 semanas de acompanhamento sem treinamento. Todos os resultados da marcha espaço-temporal com e sem DT serão medidos em condições de velocidade normal e, portanto, exigirão o transporte dos pacientes para o laboratório de marcha. Testes clínicos também serão conduzidos neste ambiente. Ambos os centros usam o mesmo GAITRite Walkway System em seu laboratório de marcha, que é considerado o sistema instrumentado 'padrão ouro' para medir os parâmetros espaço-temporais da marcha. A tarefa secundária não treinada será uma tarefa de Stroop Auditivo entregue por um fone de ouvido sem fio. Um microfone registrará as respostas verbais dos pacientes, permitindo a medição detalhada dos tempos de reação das respostas dos pacientes. Este sistema é usado atualmente em um dos centros (Katholieke universiteit Leuven). O desempenho da tarefa secundária será medido durante a sessão, bem como durante a caminhada.

Testes:

1. O desempenho da marcha DT será avaliado medindo a velocidade da marcha durante a execução da tarefa cognitiva não treinada, ou seja, o Stroop Auditivo.
2. A segurança será avaliada pela determinação da taxa de queda verificada por um telefonema semanal.
3. Também testaremos o desempenho cognitivo durante uma tarefa dupla treinada (Digit Span Backward) e durante uma tarefa funcional (usando um telefone celular). Na linha de base, o nível apropriado de desafio cognitivo para cada paciente será determinado. Mediremos a marcha e o desempenho da tarefa secundária separadamente e calcularemos os resultados da interferência da dupla tarefa.

Outros resultados serão

• Desempenho da marcha em tarefa única: velocidade, comprimento da passada e cadência;
• Desempenho cognitivo de tarefa única (durante a sessão);
• Escala de Confiança de Equilíbrio específica para as atividades (medida da função);
• Testes de função executiva e atenção;
• Questionário de Congelamento da Marcha
• escala AVD
• PDQ39 Escala de qualidade de vida