Praktyka podwójnego zadania w chorobie Parkinsona (Duality-PD)

Zamiar:

Zdolność do wykonywania dwóch lub więcej zadań jednocześnie - na przykład chodzenia i mówienia - jest upośledzona w chorobie Parkinsona (PD). W rezultacie dwuzadaniowość może wywołać pogorszenie chodu ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia choroby Parkinsona. W europejskich wytycznych dotyczących fizjoterapii zaleca się zatem doradzanie pacjentom z chorobą Parkinsona, aby unikali podwójnego wykonywania zadań. Jednak w oparciu o doświadczenie kliniczne i prace pilotażowe twierdzimy, że zamiast unikać, należy przeszkolić dwuzadaniowość, co może zwiększyć bezpieczeństwo.

Obecnie istnieje niewiele dowodów klinicznych na skuteczność ćwiczeń związanych z uwagą w chorobie Parkinsona. Próba RESCUE wykazała trwałą redukcję interferencji w dwóch zadaniach po krótkim okresie połączonego treningu chodu z jednym i dwoma zadaniami bez zwiększania ryzyka upadku. Efekty te były zależne od cue i nie kontrastowały z aktywną grupą kontrolną. Trening dwuzadaniowy ze zmiennym umiejscowieniem uwagi okazał się bardzo skuteczny w porównaniu z treningiem jednozadaniowym w osiąganiu efektów retencji i transferu u osób starszych z zaburzeniami równowagi. To randomizowane badanie wykazało również, że dwuzadaniowość doprowadziła do większej poprawy funkcji poznawczych w porównaniu z interwencją w jednym zadaniu. Ponadto ostatnie badanie wykazało, że trening dwuzadaniowy jest zaskakująco skuteczny u pacjentów z demencją o łagodnym lub umiarkowanym nasileniu, których losowo przydzielono do podwójnego zadania lub nieokreślonych ćwiczeń.

Biorąc pod uwagę pozytywne efekty tych badań klinicznych, należy pilnie zająć się skutecznością treningu dwuzadaniowego u pacjentów z chorobą Parkinsona, u których widoczne są zarówno problemy motoryczne, jak i poznawcze. Fakt, że pacjenci z zamrożonym chodem (FOG) są powiązani z nadmiernym spadkiem uwagi i mają większe ryzyko upadku, nasuwa pytanie, czy trening dwuzadaniowy jest równie skuteczny w tej ważnej podgrupie klinicznej. Dlatego proponujemy uzyskanie wysokiej jakości dowodów na to, czy dwuzadaniowy trening chodu jest równie skuteczny i bezpieczny u pacjentów z PD i FOG. Ogólnym celem tego projektu jest wytyczenie przyszłych kierunków innowacyjnych celów rehabilitacyjnych.

Cele badań:

1. Określenie, czy intensywny i zintegrowany dwuzadaniowy trening chodu prowadzi do trwałej poprawy złożonej wydajności chodu i jest bardziej skuteczny niż trening zadaniowy. Badanie będzie koncentrować się na wpływaniu na zdolność przeciwstawiania się interferencji zadań podwójnych, zdolność przenoszenia efektów uczenia się na niewytrenowane, ale powiązane zadanie oraz zdolność do zachowania przyrostów uczenia się po okresie bez treningu (12 tygodni).
2. Sprawdzenie, czy zintegrowany trening chodzenia dwuzadaniowego jest bezpieczną interwencją w chorobie Parkinsona i nie zwiększa ryzyka upadku.
3. Aby określić, czy stadium choroby lub profil choroby (z FOG i bez) oraz czynniki poznawcze przewidują wpływ treningu dwuzadaniowego.

Projekt:

Projekt będzie składał się z wieloośrodkowego, pojedynczego, ślepego, randomizowanego, kontrolowanego badania, w którym pacjenci z PD są przydzielani do grupy kontrolnej (trening kolejnych zadań, „CTT”) lub do grupy eksperymentalnej (zintegrowany trening dwuzadaniowy, „IDT”). Pacjenci w obu ramionach badania będą kontynuować zwykłą opiekę (w tym standardową fizjoterapię) w normalny sposób. W przypadku, gdy pacjenci otrzymają fizjoterapię, poinformujemy zaangażowanych terapeutów i upewnimy się, że ustaliliśmy zakres normalnej opieki i unikniemy nakładania się. Proces zostanie przeprowadzony w dwóch krajach, Belgii i Holandii, które są podobne pod względem języka i infrastruktury medycznej.

Randomizacja:

Ogólny czas trwania badania wynosi 3 lata. Pacjenci przejdą okres kontrolny trwający sześć tygodni bez interwencji. To pozwala nam badać efekty powtarzanych pomiarów. Następnie pacjenci zostaną losowo przydzieleni do jednej z dwóch grup w każdym ośrodku: 1) IDT lub 2) CTT. Wszyscy uczestnicy wezmą udział w intensywnym, progresywnym protokole treningowym składającym się z 18 sesji (3 tygodniowo przez 6 tygodni) i do jednej godziny na sesję. Asesorzy nie będą świadomi przydziału do grup. Randomizacja zostanie podzielona na warstwy w odniesieniu do podgrup (tj. z lub bez FOG oraz Hoehn & Yahr etap II i III), aby zapewnić odpowiednią reprezentację i różnorodność. W każdym ośrodku zostanie przeprowadzona komputerowa randomizacja bloków. Zamrożenie zostanie określone przez wynik >1 w Kwestionariuszu Nowego Zamrożenia Chódu.

Obliczenie mocy:

W oparciu o literaturę i nasze wcześniejsze doświadczenia przewidujemy, że DTT poprawi się średnio o 20%, a STT o 5% podstawowej prędkości chodu dwuzadaniowego (podczas nowego zadania). Zakładając alfa na poziomie 0,05, obliczyliśmy wielkość naszej próby z szybkością chodu w dwóch zadaniach jako głównym wynikiem. Na podstawie danych RESCUE (uwzględniając pacjentów z >5% interferencją DT) stwierdziliśmy średnią prędkość chodu dwuzadaniowego 0,766 m/s i SD=0,21. Na podstawie tych danych oszacowaliśmy, że całkowita wielkość próby wyniesie N=108 (54 na ośrodek). Uwzględnienie straty w okresie obserwacji wynoszącej około 5% daje ostateczną liczbę do 60 pacjentów na ośrodek, które mają zostać zrekrutowane w okresie dwóch lat (N=120).

Interwencja:

Zintegrowany trening dwuzadaniowy będzie prowadzony w domu przez fizjoterapeutę, specjalnie przeszkolonego w zakresie interwencji. Będzie się składał z treningu chodu (chodu w linii prostej, obracania się i manewrowania wokół domu) przy użyciu standardowego protokołu ćwiczeń poznawczych z odtwarzaczem MP3. Aby zapewnić właściwy poziom uczenia się, poziomy złożoności zadania zostaną dopasowane do charakterystyki wyjściowej pacjenta, z uwzględnieniem następujących elementów: wyjściowa interferencja DT, wcześniejsze ryzyko upadku i obecność FOG. Biorąc pod uwagę pogorszenie funkcji poznawczych w PD, co oznacza zmniejszoną zdolność uczenia się, zostanie wdrożony trening o stałym priorytecie (priorytet uwagi w obu zadaniach), mający na celu poprawę lepszego i bezpiecznego chodzenia, gdy rozpraszają go inne żądania uwagi. Każda sesja będzie obejmowała również trening podwójnego zadania funkcjonalnego, odpowiedniego dla każdego pacjenta. Postęp leczenia zostanie wystandaryzowany. Terapia będzie składać się z 18 sesji w okresie 6 tygodni. Praca domowa zostanie przeprowadzona z partnerem ze względów bezpieczeństwa. Interwencja będzie uzupełnieniem regularnej opieki (w tym fizjoterapii). Okres obserwacji wynoszący 12 tygodni bez treningu zostanie wykorzystany do przetestowania retencji.

Kolejne treningi zadaniowe będą prowadzone w domu przez fizjoterapeutę. Będzie się składał z tradycyjnego treningu chodu (chodu w linii prostej, skrętu i manewrowania). Pacjenci otrzymają oddzielny trening zadań poznawczych podczas siedzenia, używając tego samego programu za pośrednictwem odtwarzacza MP3, jak opisano powyżej. Każda sesja będzie również obejmowała trening zadania funkcjonalnego, odpowiedniego dla każdego pacjenta, ale zdecydowanie odradza się wykonywanie podwójnych zadań. Trening funkcjonalny będzie więc polegał na samodzielnym wykonywaniu elementów zadaniowych. Progresja i intensywność leczenia będą takie same jak w przypadku IDT.

Współinterwencje:

Podczas 6 tygodni IDT lub CTT wszystkie inne interwencje (leki, pokrewna opieka zdrowotna itp.) będą utrzymywane na możliwie stabilnym poziomie. Wszelkie zmiany w leczeniu będą monitorowane.

Przedmioty:

Pacjenci będą rekrutowani przez specjalistę ds. zaburzeń ruchowych w każdym zaangażowanym ośrodku medycznym. Zostaną zebrane następujące opisowe wyniki kliniczne: czas trwania choroby, stadium Hoehna i Yahra, ujednolicona skala oceny choroby Parkinsona, nowy kwestionariusz zamrożenia chodu, wyniki funkcji poznawczych, wskaźnik depresji Becka i ogólna wydajność chodu (2-minutowy test marszu).

Procedura testowa:

Testy będą przeprowadzane przez niezależnego terapeutę w każdym ośrodku. Pacjenci będą obserwowani łącznie przez okres 24 tygodni. Przewidziane będą cztery momenty testowe: 1) jeden test podstawowy na początku badania i drugi test podstawowy po 6-tygodniowym okresie kontrolnym bez interwencji; 2) jeden test po 6 tygodniach treningu i 3) jeden test po 12 tygodniach obserwacji bez treningu. Wszystkie czasoprzestrzenne wyniki chodu z i bez DT będą mierzone w normalnych warunkach prędkości i dlatego będą wymagać transportu pacjentów do laboratorium chodu. W tym środowisku będą również prowadzone testy kliniczne. Oba ośrodki używają tego samego systemu chodników GAITRite w swoich laboratoriach chodu, który jest uważany za „złoty standard” oprzyrządowanego systemu do pomiaru czasoprzestrzennych parametrów chodu. Zadaniem drugorzędnym dla nietrenujących będzie zadanie Auditory Stroop wykonywane przez słuchawki bezprzewodowe. Mikrofon będzie rejestrował werbalne odpowiedzi pacjentów, umożliwiając szczegółowy pomiar czasów reakcji pacjentów. System ten jest obecnie stosowany w jednym z ośrodków (Katholieke universiteit Leuven). Wykonanie zadania drugorzędnego będzie mierzone zarówno podczas siedzenia, jak i chodzenia.

Testy:

1. Wydajność chodu DT zostanie oceniona poprzez pomiar prędkości chodu podczas wykonywania niewytrenowanego zadania poznawczego, tj. Stroopa słuchowego.
2. Bezpieczeństwo zostanie ocenione poprzez określenie współczynnika upadków ustalonego podczas cotygodniowej rozmowy telefonicznej.
3. Przetestujemy również sprawność poznawczą podczas wytrenowanego zadania dualnego (Digit Span Backward) oraz podczas zadania funkcjonalnego (z wykorzystaniem telefonu komórkowego). Na początku zostanie określony odpowiedni poziom wyzwań poznawczych dla każdego pacjenta. Zmierzymy osobno chód i wydajność zadań drugorzędnych i obliczymy wyniki interferencji zadań podwójnych.

Inne efekty będą

• Wydajność chodu pojedynczego zadania: prędkość, długość kroku i kadencja;
• Wydajność poznawcza pojedynczego zadania (podczas siedzenia);
• Specyficzna dla czynności skala ufności równowagi (miara funkcji);
• Testy funkcji wykonawczych i uwagi;
• Kwestionariusz zamrożenia chodu
• Skala ADL
• PDQ39 Skala Jakości Życia