Dvouúkolová praxe u Parkinsonovy choroby (Duality-PD)

Účel:

Schopnost vykonávat dva nebo více úkolů společně – například chůze a mluvení – je u Parkinsonovy choroby (PD) narušena. V důsledku toho může duální úkolování vyvolat zhoršení chůze se zvýšeným rizikem pádu v PD. V evropském doporučení pro fyzioterapii se proto doporučuje pacientům s PD doporučit, aby se vyvarovali dvojího úkolu. Na základě klinických zkušeností a pilotní práce však tvrdíme, že spíše než se vyvarovat, dvojí úkolování by mělo být trénováno, což může zvýšit bezpečnost.

V současnosti existuje jen málo klinických důkazů o účinnosti cvičení souvisejícího s pozorností u PD. Zkouška RESCUE prokázala trvalé snížení interference při dvou úkolech po krátké době kombinovaného tréninku chůze s jedním a dvěma úkoly bez zvýšení rizika pádu. Tyto účinky souvisely s podnětem a nebyly v kontrastu s aktivní kontrolní skupinou. Dvouúkolový trénink s proměnným místem pozornosti se ukázal jako velmi účinný ve srovnání s tréninkem na jeden úkol při dosahování efektů udržení a přenosu u starších lidí s poruchou rovnováhy. Tato randomizovaná studie také ukázala, že dvojí úkol vedlo k většímu zlepšení kognitivních funkcí ve srovnání s intervencí s jedním úkolem. Nedávná studie navíc ukázala, že trénink s dvojím úkolem je překvapivě účinný u mírně až středně postižených pacientů s demencí, kteří byli náhodně přiřazeni k dvojímu úkolu nebo nespecifickému cvičení.

Vzhledem k pozitivním účinkům těchto klinických studií je třeba u pacientů s PD, u nichž jsou patrné jak motorické, tak kognitivní problémy, urychleně řešit účinnost dvojúkolového tréninku. Skutečnost, že pacienti se zmrazením chůze (FOG) jsou spojeni s nadměrným poklesem pozornosti a mají vyšší riziko pádu, vyvolává otázku, zda je trénink s dvojím úkolem stejně účinný v této důležité klinické podskupině. Proto navrhujeme získat důkazy na vysoké úrovni o tom, zda je dvouúkolový trénink chůze stejně účinný a bezpečný u pacientů s PD s FOG. Celkovým účelem tohoto projektu je nasměrovat budoucí směry pro inovativní rehabilitační cíle.

Cíle výzkumu:

1. Zjistit, zda intenzivní a integrovaný dvouúkolový trénink chůze vede k trvalému zlepšení komplexní výkonnosti chůze a je efektivnější než po sobě jdoucí úkolový trénink. Studie se zaměří na ovlivnění schopnosti odolávat interferenci s dvojím úkolem, schopnost přenést efekty učení na netrénovaný, ale související úkol a schopnost udržet si učební přírůstky po období bez školení (12 týdnů).
2. Testovat, zda integrovaný trénink chůze s dvojím úkolem je bezpečným zásahem u PD a nezvyšuje riziko pádu.
3. Určit, zda stádium onemocnění nebo profil onemocnění (s a bez FOG) a kognitivní faktory předpovídají účinek dvojúkolového tréninku.

Design:

Návrh bude sestávat z multicentrické jednoduché slepé randomizované kontrolované studie, ve které jsou pacienti s PD buď zařazeni do kontrolní skupiny (Consecutive Task Training, "CTT") nebo do experimentální skupiny (Integrated Dual Task Training, "IDT"). Pacienti v obou ramenech studie budou pokračovat ve své obvyklé péči (včetně standardní fyzioterapie) jako obvykle. V případě, že pacienti absolvují fyzioterapii, informujeme zúčastněné terapeuty a zajistíme, že zjistíme obsah běžné péče a zabráníme překrývání. Zkouška bude probíhat ve dvou zemích Belgii a Nizozemsku, které jsou si podobné, pokud jde o jazyk a zdravotnická zařízení.

Randomizace:

Celková doba studia je 3 roky. Subjekty podstoupí kontrolní období šesti týdnů bez intervence. To nám umožňuje zkoumat účinky opakovaných opatření. Následně budou pacienti randomizováni do jedné ze dvou skupin v rámci každého centra: 1) IDT nebo 2) CTT. Všechny subjekty se zúčastní intenzivního, progresivního tréninkového protokolu sestávajícího z 18 sezení (3 týdně po dobu 6 týdnů) a až jedné hodiny na jedno sezení. Hodnotitelé nebudou vědět o rozdělení skupin. Randomizace bude stratifikována s ohledem na podskupiny (tj. s nebo bez FOG a Hoehn & Yahr fáze II a III), aby bylo zajištěno odpovídající zastoupení a rozmanitost. Pro každé středisko bude provedena počítačová randomizace bloků. Zmrazovače budou definovány skóre >1 v dotazníku New Freezing of Gait.

Výpočet výkonu:

Na základě literatury a našich předchozích zkušeností předpokládáme, že DTT se zlepší v průměru o 20 % a STT o 5 % výchozí rychlosti chůze s dvojím úkolem (během nového úkolu). Za předpokladu alfa 0,05 jsme vypočítali velikost našeho vzorku s rychlostí chůze při dvou úkolech jako hlavním výsledkem. Na základě dat RESCUE (včetně pacientů s >5% interferencí DT) jsme zjistili průměrnou rychlost chůze s dvojím úkolem 0,766 m/s a SD=0,21. Na základě těchto čísel jsme odhadli, že celková velikost vzorku bude N=108 (54 na centrum). Zahrnutí ztráty ze sledování přibližně 5 % vede ke konečnému počtu až 60 pacientů na centrum, které mají být přijaty po dobu dvou let (N=120).

Zásah:

Integrovaný dvouúkolový trénink bude veden doma fyzioterapeutem, speciálně vyškoleným v intervenci. Bude sestávat z tréninku chůze (přímá chůze, otáčení a manévrování kolem domu) při použití standardizovaného protokolu kognitivních cvičení s MP3 přehrávačem. Aby se dosáhlo správné úrovně učení, úrovně složitosti úkolů budou přizpůsobeny základním charakteristikám pacienta, přičemž se berou v úvahu následující složky: interference DT při výchozím stavu, předchozí riziko pádu a přítomnost FOG. Vzhledem ke zhoršení kognitivních funkcí u PD, což znamená sníženou kapacitu učení, bude implementován trénink s pevnou prioritou (priorita pozornosti u obou úkolů), jehož cílem je zlepšit lepší a bezpečnější chůzi, když je rozptylována jinými požadavky na pozornost. Součástí každého sezení bude také nácvik funkčního duálního úkolu, relevantního pro každého pacienta. Progrese léčby bude standardizována. Léčba se bude skládat z 18 sezení po dobu 6 týdnů. Domácí úkoly budou z bezpečnostních důvodů vedeny s partnerem. Intervence bude doplňkem běžné péče (včetně fyzioterapie). K testování retence bude použito období následného sledování 12 týdnů bez školení.

Návazný úkolový trénink povede doma fyzioterapeut. Bude sestávat z tradičního nácviku chůze (chůze po přímce, otáčení a manévrování). Pacienti získají samostatný trénink kognitivních úkolů vsedě pomocí stejného programu přes MP3 přehrávač, jak je popsáno výše. Každé sezení bude také zahrnovat nácvik funkčního úkolu, který je relevantní pro každého pacienta, ale duální úkolování bude pozitivně odrazováno. Funkční trénink tak bude sestávat z samostatného provádění dílčích úkolů. Progrese a intenzita léčby bude stejná jako u IDT.

Společné zásahy:

Během 6 týdnů IDT nebo CTT budou všechny ostatní intervence (léky, zdravotní péče atd.) udržovány co nejstabilnější. Jakékoli změny v léčbě budou sledovány.

Předměty:

Pacienti budou náborováni specialistou na poruchy hybnosti v každém zapojeném zdravotnickém středisku. Budou shromažďovány následující klinické popisné výsledky: Trvání onemocnění, Hoehnovo & Yahrovo stadium, Jednotná hodnotící stupnice Parkinsonovy choroby, Dotazník o novém zmrazení chůze, Kognitivní skóre, Beckův index deprese a celkový výkon chůze (2minutový test chůze).

Postup testu:

Testování bude provádět nezávislý terapeut v každém centru. Pacienti budou sledováni celkem po dobu 24 týdnů. Předpokládají se čtyři testovací okamžiky: 1) jeden základní test při vstupu do studie a druhý základní test po 6týdenním kontrolním období bez intervence; 2) jeden test po 6 týdnech tréninku a 3) jeden test po 12 týdnech sledování bez tréninku. Všechny výsledky časoprostorové chůze s DT a bez ní budou měřeny za podmínek normální rychlosti, a proto budou vyžadovat transport pacientů do laboratoře chůze. V tomto prostředí bude také provedeno klinické testování. Obě centra používají ve své laboratoři chůze stejný systém GAITRite Walkway System, který je považován za „zlatý standard“ přístrojový systém pro měření časoprostorových parametrů chůze. Neškoleným sekundárním úkolem bude úkol Auditory Stroop poskytovaný bezdrátovými sluchátky. Mikrofon bude zaznamenávat verbální odpovědi pacientů, což umožňuje podrobné měření reakčních časů odpovědí pacientů. Tento systém je v současnosti využíván v jednom z center (Katholieke universiteit Leuven). Výkon sekundárního úkolu bude měřen při sezení i chůzi.

testy:

1. Výkon DT chůze bude hodnocen měřením rychlosti chůze při provádění netrénovaného kognitivního úkolu, tedy sluchového Stroopa.
2. Bezpečnost bude posouzena určením pádové četnosti zjištěné týdenním telefonátem.
3. Budeme také testovat kognitivní výkon při trénovaném duálním úkolu (Digit Span Backward) a při funkčním úkolu (pomocí mobilního telefonu). Na začátku bude stanovena vhodná úroveň kognitivní výzvy pro každého pacienta. Budeme měřit chůzi a výkon sekundárního úkolu samostatně a vypočítáme výsledky interference duálních úkolů.

Jiné výsledky budou

• Výkon chůze na jeden úkol: rychlost, délka kroku a kadence;
• Kognitivní výkon jednoho úkolu (během sezení);
• Škála důvěry vyváženosti specifická pro jednotlivé činnosti (míra funkce);
• Testy exekutivní funkce a pozornosti;
• Dotazník zmrazení chůze
• ADL stupnice
• PDQ39 stupnice Quality of LIfe