Kettős feladat gyakorlata Parkinson-kórban (Duality-PD)

Célja:

Parkinson-kórban (PD) károsodott a két vagy több feladat együttes végrehajtásának képessége – például járás és beszéd. Ennek eredményeként a kettős feladatvégzés a járás romlását idézheti elő, és növelheti a PD esésének kockázatát. A fizioterápiára vonatkozó európai irányelvekben ezért javasolt a PD betegeknek tanácsot adni, hogy kerüljék a kettős feladatot. A klinikai tapasztalatok és a kísérleti munka alapján azonban azt állítjuk, hogy elkerülés helyett inkább tanítani kell a kettős feladatellátást, és ez növelheti a biztonságot.

Jelenleg kevés klinikai bizonyíték áll rendelkezésre a figyelemfelkeltő gyakorlatok hatékonyságáról PD-ben. A RESCUE-próba azt mutatta, hogy a kétfeladatos interferencia tartós csökkenést mutatott egy rövid, egy- és kétfeladatos kombinált járástréning után, anélkül, hogy növelné az esés kockázatát. Ezek a hatások a jelekhez kapcsolódnak, és nem álltak szemben az aktív kontrollcsoporttal. A változó figyelemkörrel végzett kettős feladatos tréning nagyon hatékonynak bizonyult az egyfeladatos tréninghez képest a megtartó és transzfer hatások elérésében egyensúlysérült idős embereknél. Ez a randomizált vizsgálat azt is kimutatta, hogy a kettős feladatvégzés a kognitív funkciók nagyobb javulását eredményezte, mint az egyfeladatos beavatkozás. Ezenkívül egy közelmúltban végzett tanulmány kimutatta, hogy a kettős feladatú képzés meglepően hatékony az enyhén vagy közepesen érintett demenciában szenvedő betegeknél, akiket véletlenszerűen kettős feladatra vagy nem specifikus gyakorlatokra osztottak be.

Tekintettel ezeknek a klinikai vizsgálatoknak a pozitív hatásaira, sürgősen foglalkozni kell a kettős feladatú képzés hatékonyságával a PD-s betegeknél, akiknél mind a motoros, mind a kognitív problémák nyilvánvalóak. Az a tény, hogy a lefagyott járásban (FOG) szenvedő betegek figyelemfelesleggel járnak, és nagyobb az esés kockázata, felveti a kérdést, hogy ebben a fontos klinikai alcsoportban a kettős feladatú tréning egyformán hatékony-e. Ezért azt javasoljuk, hogy szerezzünk magas szintű bizonyítékot arra vonatkozóan, hogy a kettős feladatú járástréning ugyanolyan hatékony és biztonságos-e FOG-ban szenvedő PD-betegeknél. Ennek a projektnek az általános célja, hogy útmutatást adjon az innovatív rehabilitációs célok jövőbeli irányaihoz.

Kutatási célok:

1. Annak megállapítása, hogy az intenzív és integrált kettős feladatos járástréning tartós javuláshoz vezet-e a komplex járásteljesítményben, és hatékonyabb-e, mint az egymást követő feladatos tréning. A tanulmány a kettős feladat interferenciájának ellenálló képességének befolyásolására összpontosít, a tanulási hatások átvitelének képességére egy nem képzett, de kapcsolódó feladatra, valamint a tanulási lépések megtartásának képességére egy képzés nélküli időszak (12 hét) után.
2. Annak tesztelése, hogy a kettős feladatú gyaloglás integrált képzése biztonságos beavatkozás-e a PD-ben, és nem növeli-e az esés kockázatát.
3. Annak meghatározása, hogy a betegség stádiuma vagy profilja (FOG-val és anélkül) és a kognitív tényezők előrejelzik-e a kettős feladatú képzés hatását.

Tervezés:

A terv egy többközpontú, egyetlen vak, randomizált, kontrollált vizsgálatból áll, amelyben a PD betegeket vagy egy kontrollcsoportba (Consecutive Task Training, "CTT") vagy egy kísérleti csoportba (Integrated Dual Task Training, "IDT") osztják be. A vizsgálat mindkét ágában a betegek a szokásos módon folytatják szokásos ellátásukat (beleértve a szokásos fizioterápiát is). Abban az esetben, ha a betegek fizioterápiában részesülnek, tájékoztatjuk az érintett terapeutákat, és ügyelünk arra, hogy a normál ellátás tartalmát megismerjük, és elkerüljük az átfedéseket. A vizsgálatot két országban, Belgiumban és Hollandiában fogják lefolytatni, amelyek nyelvi és egészségügyi intézményei hasonlóak.

Randomizálás:

A tanulmány teljes időtartama 3 év. Az alanyok hathetes kontroll időszakon mennek keresztül beavatkozás nélkül. Ez lehetővé teszi számunkra, hogy megvizsgáljuk az ismételt intézkedések hatását. Ezt követően a betegeket véletlenszerűen besorolják a két csoport egyikébe az egyes központokon belül: 1) IDT vagy 2) CTT. Minden alany részt vesz egy intenzív, progresszív edzési protokollban, amely 18 alkalomból (hetente 3 alkalommal 6 héten keresztül) és ülésenként legfeljebb egy órából áll. Az értékelők nem tudnak a csoportok felosztásáról. A véletlenszerűsítést alcsoportok szerint rétegezzük (vagyis FOG-val és Hoehn & Yahr II. és III. fázissal vagy anélkül), hogy biztosítsuk a megfelelő reprezentációt és sokszínűséget. Központonként számítógépes blokk véletlenszerűsítést hajtanak végre. A fagyasztókat a járás új kimerevítése kérdőív >1-es pontszáma határozza meg.

Teljesítmény számítás:

A szakirodalom és korábbi tapasztalataink alapján azt várjuk, hogy a DTT átlagosan 20%-kal, az STT pedig 5%-kal javulni fog az alapszintű kettős feladat járási sebességéhez képest (egy új feladat során). 0,05 alfa-értéket feltételezve a minta méretét úgy számítottuk ki, hogy a fő eredmény a kettős feladat járási sebessége volt. A RESCUE adatok alapján (beleértve a >5% DT-interferenciával rendelkező betegeket is) 0,766 m/s átlagos kettős feladat járási sebességet és SD=0,21-et találtunk. Ezen adatok alapján úgy becsültük, hogy a teljes mintanagyság N=108 (központonként 54). A körülbelül 5%-os követési veszteség figyelembevételével a végső szám akár 60 beteget is elérhet központonként, amelyet két év alatt kell toborozni (N=120).

Közbelépés:

Az integrált, kettős feladatú tréninget otthon, speciálisan a beavatkozásra képzett gyógytornász végzi. Járástréningből áll (egyenes járás, fordulás és manőverezés a ház körül), miközben szabványos kognitív gyakorlati protokollt használnak MP3-lejátszóval. A megfelelő tanulási szint elérése érdekében a feladat összetettségi szintjeit a páciens alapvonalbeli jellemzőihez kell igazítani, figyelembe véve a következő összetevőket: alapvonal DT interferencia, korábbi esés kockázata és FOG jelenléte. Tekintettel a PD kognitív romlására, ami csökkent tanulási kapacitást jelent, rögzített prioritású tréninget (mindkét feladatnál a figyelem prioritása) valósítanak meg, amelynek célja a jobb és biztonságos gyaloglás javítása, amikor más figyelemi igények elvonják a figyelmet. Minden ülés magában foglal egy funkcionális kettős feladat képzését is, amely minden páciens számára releváns. A kezelés előrehaladását szabványosítják. A kezelés 18 alkalomból áll, 6 hét alatt. A házi feladatot biztonsági okokból a partnerrel együtt készítjük el. A beavatkozás kiegészíti a rendszeres ellátást (beleértve a fizioterápiát is). A retenció tesztelésére 12 hetes, képzés nélküli követési időszakot használnak.

Az egymást követő feladatos tréninget gyógytornász végzi otthon. Hagyományos járástréningből áll (egyenes járás, fordulás és manőverezés). A páciensek külön képzésben részesülnek az ülő kognitív feladatokról, ugyanazt a programot MP3 lejátszón keresztül, a fent leírtak szerint. Minden ülés magában foglal egy funkcionális feladat képzését is, amely minden egyes beteg számára releváns, de a kettős feladat elvégzése kedvezőtlen. A funkcionális képzés tehát a feladatelemek külön-külön történő végrehajtásából fog állni. A kezelés előrehaladása és intenzitása megegyezik az IDT-vel.

Társbeavatkozások:

Az IDT vagy CTT 6 hetes időtartama alatt minden egyéb beavatkozást (gyógyszeres kezelés, rokon egészségügyi ellátás stb.) a lehető legstabilabban kell tartani. A kezelésben bekövetkezett változásokat ellenőrizni fogják.

Tárgyak:

A betegeket minden érintett egészségügyi központban mozgászavarokkal foglalkozó szakember veszi fel. A következő klinikai leíró eredményeket gyűjtjük össze: A betegség időtartama, Hoehn & Yahr stádiuma, egységes Parkinson-kór értékelési skála, Új járáskifagyási kérdőív, Kognitív pontszámok, Beck-féle depressziós index és általános járási teljesítmény (2 perces járásteszt).

Vizsgálati eljárás:

A tesztelést minden központban független terapeuta végzi. A betegeket összesen 24 hétig követik nyomon. Négy tesztelési pillanatot terveznek: 1) egy alapvonali teszt a vizsgálatba való belépéskor és a második alapvonali teszt egy 6 hetes beavatkozás nélküli kontrollidőszak után; 2) egy teszt 6 hét edzés után és 3) egy teszt 12 hét edzés nélküli utánkövetés után. Minden térbeli és időbeli járási eredményt DT-vel és anélkül mérnek normál sebességi körülmények között, ezért a betegeket a járáslaboratóriumba kell szállítani. Ebben a környezetben klinikai vizsgálatokat is végeznek. Mindkét központ ugyanazt a GAITRIte Walkway System rendszert használja a járáslaboratóriumában, amely a térbeli és időbeli járásparaméterek mérésének „arany standard” műszeres rendszere. A képzetlen másodlagos feladat egy Auditory Stroop feladat lesz, amelyet vezeték nélküli fejhallgatóval hajtanak végre. Mikrofon rögzíti a betegek verbális válaszait, lehetővé téve a betegek válaszidejének részletes mérését. Ezt a rendszert jelenleg az egyik központban (Katholieke universiteit Leuven) használják. A másodlagos feladatok teljesítményét ülés és séta közben mérik.

Tesztek:

1. A DT járásteljesítményét a járási sebesség mérésével értékelik a nem képzett kognitív feladat, azaz az Auditory Stroop végrehajtása közben.
2. A biztonság értékelése az esés mértékének meghatározásával történik, amelyet heti telefonhívással állapítanak meg.
3. A kognitív teljesítményt egy betanított kettős feladat (Digit Span Backward) és egy funkcionális feladat (mobiltelefon használatával) során is teszteljük. Kiinduláskor minden egyes beteg számára meghatározzák a kognitív kihívás megfelelő szintjét. Külön mérjük a járást és a másodlagos feladatok teljesítményét, és kiszámítjuk a kettős feladat interferencia kimenetelét.

Más eredmények is lesznek

• Egyfeladatos járásteljesítmény: sebesség, lépéshossz és ütem;
• Egyfeladatos kognitív teljesítmény (ülés közben);
• Tevékenység-specifikus Balance Confidence skála (a funkció mértéke);
• A végrehajtó funkciók és a figyelem tesztjei;
• A járás lefagyása kérdőív
• ADL skála
• PDQ39 Életminőség skála