Feltforsøk av hypotensiv versus standard gjenoppliving for hemorragisk sjokk etter traumer (HypoResus)

1. Oversikt Denne multisenterpilotforsøket er utformet for å bestemme gjennomførbarheten og sikkerheten ved hypotensiv gjenoppliving for tidlig gjenopplivning av pasienter med traumatisk sjokk sammenlignet med standard gjenoppliving av væske. Blunte og penetrerende traumepasienter med et prehospitalt systolisk blodtrykk (SBP) ≤ 90 mmHg vil være kvalifisert. I gruppen med hypotensiv gjenoppliving vil en intravenøs linje (IV) legges og en radial puls palperes. Hvis den radielle pulsen er tilstede eller SBP er større enn eller lik 70, vil en 250 ml pose med vanlig saltvann henges og holdes ved å bare holde venen åpen. Hvis den radielle pulsen er fraværende, vil de 250 ml med vanlig saltvann gis som en bolus. Denne prosessen med små poser med væske vil bli gjentatt til en radiell puls er følbar eller til 2 timer etter akuttmottaket (ED) ankomst eller til blødningskontroll er oppnådd. Beslutningen om å bruke en SBP versus en radiell puls vil bli tatt på forhånd. Pasienter i standard væskegjenopplivingsgruppen vil få plassert en IV og en 1000 ml pose med vanlig saltvann (NS) vil bli hengt. Væske vil bli gitt så raskt som mulig og fortsettes til sykehuset kommer. Hvis den prehospitale eller sykehusvæskegjenopplivingen overstiger 2 liter, vil den stoppes når SBP overstiger 110 mmHg og startes på nytt etter behov for å opprettholde et mål SBP på 110 mmHg. Denne randomiseringsordningen vil fortsette i 2 timer etter sykehusankomst eller til blødningskontroll er oppnådd, avhengig av hva som inntreffer først. Randomiseringen vil ikke påvirke indikasjonene for administrering av blodprodukter, men vi antar at mindre blodprodukter og total væske vil bli gitt i forsøksgruppen på grunn av unngåelse av pop-the-clot-fenomenet, mindre hemodilusjon og mindre koagulopati.

   Pasienter som opplever fall på bakkenivå karakteriseres som å ha lav alvorlighetsgrad for skader. (70) Pasienter med mistanke om fall på bakkenivå vil bli ekskludert i et forsøk på å fokusere registreringen på de mer alvorlig skadde pasientene med risiko for traumerelatert hemorragisk sjokk. Pasienter med alvorlig traumatisk hjerneskade vil bli ekskludert på grunn av manglende likevekt. I observasjonsstudier (1-5) er det observert en sammenheng mellom hypotensjon og dårlige nevrologiske utfall, og EMS-personell samt forskere mener på dette tidspunktet at det er uetisk å holde tilbake gjenopplivningsvæske fra pasienter med traumatisk hjerneskade. Pasienter med mistanke om ryggmargsskade vil også bli ekskludert basert på bevis som indikerer at de har risiko for kardiovaskulær svikt på grunn av hemodynamisk kompromiss korrelert med tilstedeværelsen av nevrogen hypotensjon ved sykehusinnleggelse. (69) Alle påmeldte pasienter vil bli screenet retrospektivt for å avgjøre om de hadde tegn på alvorlig traumatisk hjerneskade med GCS≤8 eller ryggmargsskade på tidspunktet for registreringen.

   Screeningsinformasjon vil bli innhentet for alle potensielt kvalifiserte pasienter som oppfyller alle inklusjonskriterier. Screening vil også dokumentere om hvert eksklusjonskriterium er oppfylt. Frekvensen der screenede pasienter ble registrert og senere funnet å ha oppfylt ett eller flere av eksklusjonskriteriene vil bli vurdert for å avgjøre om inklusjons- og eksklusjonskriteriene må justeres for å unngå innrullering av disse pasientene for fremtidige studier. Disse pasientene vil også bli vurdert for å avgjøre om registrering i protokollen potensielt skadet disse pasientene.

   Studien vil være en to-arms, randomisert intervensjonsstudie som sammenligner de to gjenopplivingsstrategiene. På grunn av åpenbare forskjeller i behandlingen av innrullerte pasienter, vil studien ikke bli blindet. Likevel vil behandlingsposer pakkes i beholdere slik at tilbydere ikke vil kunne identifisere om behandlingsbeholdere inneholder 1000 ml poser eller 250 ml poser før behandlingsbeholderne er åpnet. Pasienten vil bli vurdert som randomisert på det tidspunktet en studiepose åpnes uavhengig av om det gis væske eller ikke. Sykehus vil få 250 ml poser med NS for å fortsette behandlingen av de pasientene som er randomisert til den hypotensive gjenopplivingsarmen.

   De primære resultatene av studien vil være volumet av prehospital og sykehusvæske administrert fra skadetidspunkt til 2 timer inn i sykehusoppholdet eller til blødning er kontrollert for å teste gjennomførbarhet og 24 timers overlevelse for sikkerhetshypotesen. Sekundære utfall vil inkludere mål på protokolloverholdelse, 24 timers væskevolum, 24 timers blodproduktbehov, respiratordager, liggetid på sykehus, liggetid på intensivavdeling (ICU), underskudd på innleggelsesgrunnlag, utvikling av nyresvikt, innleggelseshematokrit og opptakskoagulasjonsparametere. De primære målene for denne pilotstudien vil være å avgjøre om den beskrevne modellen vil resultere i at forskjellige tidlige væskevolumer blir levert til de to gruppene, og å avgjøre om disse forskjellige volumene påvirker dødeligheten. Hvis denne pilotstudien viser at hypotensiv gjenoppliving er gjennomførbar og trygg, vil det planlegges en større studie for å fastslå effektiviteten av gjenoppliving med hypotensiv væske.

   Denne studien vil bli utført av Resuscitation Outcomes Consortium (ROC) som er et samarbeid mellom 7 regionale nettsteder i USA og Canada og et Data Coordinating Center. Dette konsortiet har som oppgave å gjennomføre kliniske studier på pasienter med livstruende traumer og hjertestans. Følgende ROC-nettsteder har forpliktet seg til å delta i denne rettssaken: Alabama, Dallas, Milwaukee, Ottawa, Pittsburgh, Portland og Vancouver.

2. Spesifikke mål og hypoteser Spesifikt mål 1: Å undersøke om tidlig krystalloid (normal saltvann) gjenopplivingsvolum kan reduseres for traumepasienter med hemorragisk sjokk som får hypotensiv gjenoppliving versus de som får standard tidlig gjenopplivning (gjennomførbarhet) og om det er forskjeller i 24- times overlevelse mellom gruppene (sikkerhet).

Primærhypoteser: Nullhypotesen er at pasienter som får hypotensiv gjenoppliving og pasienter som får standard gjenoppliving vil få samme volum av tidlig krystalloid (normal saltvann) gjenopplivning administrert og vil ha samme 24-timers overlevelse fra 911-anrop mottatt ved utsendelsestidspunkt.

Spesifikt mål 2: Å vurdere protokolloverholdelse og forskjeller i sykelighet og uønskede hendelser for hypotensiv versus standard gjenopplivning.

Sekundære hypoteser: Nullhypotesene er at protokolloverholdelse er lav og at hypotensiv gjenoppliving versus standard gjenoppliving vil resultere i samme mengde totalt væskevolum og totalt behov for blodprodukt innen 24 timer fra 911-anrop mottatt ved utsendelse, samme grunnunderskudd, hematokrit og koagulasjonsparametere ved innleggelse til akuttmottaket, antall dager på respirator, varighet av sykehusopphold, ICU-oppholdslengde og forekomst av nyresvikt.