Terénní studie hypotenze versus standardní resuscitace pro hemoragický šok po traumatu (HypoResus)

1. Přehled Tato multicentrická pilotní studie je navržena tak, aby určila proveditelnost a bezpečnost hypotenzní resuscitace pro časnou resuscitaci pacientů s traumatickým šokem ve srovnání se standardní tekutinovou resuscitací. Vhodné budou pacienti s tupým a penetrujícím traumatem s přednemocničním systolickým krevním tlakem (SBP) ≤ 90 mmHg. Ve skupině hypotenzní resuscitace bude zavedena intravenózní linka (IV) a palpován radiální pulz. Pokud je přítomen radiální puls nebo je SBP vyšší nebo roven 70, zavěsí se 250ml vak s normálním fyziologickým roztokem a udržuje se pouze na frekvenci otevřené žíly. Pokud radiální pulz chybí, podá se 250 ml fyziologického roztoku jako bolus. Tento proces s použitím malých sáčků s tekutinou se bude opakovat, dokud nebude hmatný radiální puls nebo do 2 hodin po příjezdu na pohotovostní oddělení (ED) nebo dokud nebude dosaženo kontroly krvácení. Rozhodnutí použít SBP oproti radiálnímu pulzu bude učiněno a priori. Pacientům ve skupině standardní tekutinové resuscitace bude zavedena IV a bude zavěšen 1000 ml vak s normálním fyziologickým roztokem (NS). Tekutina bude podána co nejrychleji a bude pokračovat až do příjezdu do nemocnice. Pokud přednemocniční nebo nemocniční tekutinová resuscitace přesáhne 2 litry, bude zastavena, když STK překročí 110 mmHg, a znovu zahájena podle potřeby k udržení cílové hodnoty STK 110 mmHg. Toto randomizační schéma bude pokračovat 2 hodiny po příjezdu do nemocnice nebo dokud nebude dosaženo kontroly krvácení, podle toho, co nastane dříve. Randomizace neovlivní indikace pro podávání krevních produktů, ale předpokládáme, že v experimentální skupině bude podáváno méně krevních produktů a celkové tekutiny kvůli zamezení fenoménu pop-the-clot, menší hemodiluci a menší koagulopatii.

   Pacienti, kteří zažijí pády ze země, jsou charakterizováni jako pacienti s nízkým skóre závažnosti zranění. (70) Pacienti s podezřením na pády ze země budou vyloučeni ve snaze zaměřit se na zařazení na vážněji zraněné pacienty s rizikem hemoragického šoku souvisejícího s traumatem. Pacienti s těžkým traumatickým poraněním mozku budou vyloučeni kvůli nedostatku rovnováhy. V observačních studiích (1-5) byl pozorován vztah mezi hypotenzí a špatnými neurologickými výsledky a personál EMS i výzkumníci se v současné době domnívají, že je neetické zadržovat resuscitační tekutiny pacientům s traumatickým poraněním mozku. Pacienti s podezřením na poranění míchy budou rovněž vyloučeni na základě důkazů, které naznačují, že jsou vystaveni riziku kardiovaskulárního selhání v důsledku hemodynamického kompromisu korelujícího s přítomností neurogenní hypotenze v době přijetí do nemocnice. (69) Všichni zařazení pacienti budou retrospektivně vyšetřeni, aby se určilo, zda měli známky těžkého traumatického poranění mozku s GCS≤8 nebo poranění míchy v době zařazení.

   Informace o screeningu budou získány pro všechny potenciálně způsobilé pacienty, kteří splňují všechna kritéria pro zařazení. Prověřování rovněž zdokumentuje, zda jsou splněna všechna vylučovací kritéria. Míra, s jakou byli zařazeni vyšetřovaní pacienti a později bylo zjištěno, že splnili jedno nebo více vylučovacích kritérií, bude posouzena, aby se určilo, zda je třeba upravit kritéria pro zařazení a vyloučení, aby se předešlo zařazení těchto pacientů do budoucích studií. Tito pacienti budou také hodnoceni, aby se určilo, zda zařazení do protokolu těmto pacientům potenciálně neuškodilo.

   Studie bude dvouramenná, randomizovaná intervenční studie porovnávající dvě resuscitační strategie. Vzhledem ke zjevným rozdílům v léčbě zařazených pacientů nebude studie zaslepena. Nicméně léčebné vaky budou baleny do kontejnerů tak, že poskytovatelé nebudou schopni zjistit, zda ošetřovací kontejnery obsahují 1000 ml vaky nebo 250 ml vaky, dokud se ošetřovací kontejnery neotevře. Pacient bude považován za randomizovaného v době otevření studijního vaku bez ohledu na to, zda mu byla podána nějaká tekutina nebo ne. Nemocnicím budou poskytnuty 250 ml vaky NS pro pokračování v léčbě pacientů randomizovaných do ramene s hypotenzní resuscitací.

   Primárními výstupy studie bude objem přednemocniční a nemocniční tekutiny podaný od okamžiku poranění do 2 hodin pobytu v nemocnici nebo do doby, kdy je krvácení pod kontrolou, aby se ověřila proveditelnost a 24hodinové přežití pro bezpečnostní hypotézu. Sekundární výsledky budou zahrnovat měření dodržování protokolu, 24hodinového objemu tekutin, 24hodinových požadavků na krevní produkt, ventilátorových dnů, délky pobytu v nemocnici, délky pobytu na jednotce intenzivní péče (JIP), deficitu přijímací základny, rozvoje selhání ledvin, vstupního hematokritu a vstupní koagulační parametry. Primárními cíli této pilotní studie bude určit, zda popsaný model povede k rozdílným časným objemům tekutin dodávaných oběma skupinám, a určit, zda tyto rozdílné objemy ovlivňují mortalitu. Pokud tato pilotní studie prokáže, že hypotenzní resuscitace je proveditelná a bezpečná, bude naplánována větší studie ke stanovení účinnosti hypotenzní tekutinové resuscitace.

   Tato studie bude provedena konsorciem pro výsledky resuscitace (ROC), které je ve spolupráci 7 regionálních pracovišť ve Spojených státech a Kanadě a datového koordinačního centra. Toto konsorcium je pověřeno úkolem provádět klinické studie u pacientů s život ohrožujícím traumatem a zástavou srdce. Následující weby ROC se zavázaly k účasti na této zkoušce: Alabama, Dallas, Milwaukee, Ottawa, Pittsburgh, Portland a Vancouver.

2. Specifické cíle a hypotézy Specifický cíl 1: Zkoumat, zda lze snížit objem časné krystaloidní (normální fyziologický roztok) resuscitace u pacientů po traumatu s hemoragickým šokem, kteří dostávají hypotenzní resuscitaci oproti těm, kteří dostávají standardní časnou resuscitaci (proveditelnost) a zda existují rozdíly v 24- hodinové přežití mezi skupinami (bezpečnost).

Primární hypotézy: Nulová hypotéza je, že pacientům, kteří podstupují hypotenzní resuscitaci, a pacientům, kteří dostávají standardní resuscitaci, bude podán stejný objem časné krystaloidní (normální fyziologický roztok) resuscitace a budou mít stejné 24hodinové přežití od volání 911 přijatého v době odeslání.

Specifický cíl 2: Zhodnotit dodržování protokolu a rozdíly v morbiditě a nežádoucích účincích pro hypotenzní versus standardní resuscitaci.

Sekundární hypotézy: Nulové hypotézy jsou, že dodržování protokolu je nízké a že hypotenzní resuscitace oproti standardní resuscitaci povede ke stejnému množství celkového objemu tekutin a celkové potřeby krevního produktu do 24 hodin od volání tísňového volání přijatého při odeslání, stejný základní deficit, hematokrit a koagulační parametry při přijetí na ED, počet dní na ventilátoru, délka pobytu v nemocnici, délka pobytu na JIP a výskyt selhání ledvin.