Feldversuch zur hypotensiven versus Standard-Wiederbelebung bei hämorrhagischem Schock nach einem Trauma (HypoResus)

1. Überblick Diese multizentrische Pilotstudie soll die Durchführbarkeit und Sicherheit der hypotensiven Reanimation für die frühe Reanimation von Patienten mit traumatischem Schock im Vergleich zur Standard-Flüssigkeitsreanimation bestimmen. Patienten mit stumpfem und penetrierendem Trauma mit einem präklinischen systolischen Blutdruck (SBP) ≤ 90 mmHg kommen in Frage. In der hypotensiven Reanimationsgruppe wird ein intravenöser Zugang (IV) gelegt und ein radialer Puls palpiert. Wenn der radiale Puls vorhanden ist oder der SBP größer oder gleich 70 ist, wird ein 250-ml-Beutel mit normaler Kochsalzlösung aufgehängt und nur bei einer Frequenz zum Offenhalten der Vene gehalten. Wenn der radiale Puls fehlt, werden die 250 ml physiologischer Kochsalzlösung als Bolus verabreicht. Dieser Vorgang mit kleinen Flüssigkeitsbeuteln wird wiederholt, bis ein radialer Puls tastbar ist oder bis 2 Stunden nach Ankunft in der Notaufnahme (ED) oder bis die Blutungskontrolle erreicht ist. Die Entscheidung, einen SBP gegenüber einem radialen Impuls zu verwenden, wird a priori getroffen. Patienten in der Standard-Flüssigkeits-Wiederbelebungsgruppe wird eine IV gelegt und ein 1000-ml-Beutel mit normaler Kochsalzlösung (NS) wird aufgehängt. Flüssigkeit wird so schnell wie möglich verabreicht und bis zum Eintreffen im Krankenhaus fortgesetzt. Wenn die präklinische oder stationäre Flüssigkeitsreanimation 2 Liter überschreitet, wird sie gestoppt, wenn der SBD 110 mmHg übersteigt, und bei Bedarf neu gestartet, um einen SBD-Zielwert von 110 mmHg aufrechtzuerhalten. Dieses Randomisierungsschema wird 2 Stunden nach der Ankunft im Krankenhaus oder bis zur Blutungskontrolle fortgesetzt, je nachdem, was zuerst eintritt. Die Randomisierung wird die Indikationen für die Verabreichung von Blutprodukten nicht beeinflussen, aber wir gehen davon aus, dass weniger Blutprodukte und Gesamtflüssigkeit in der Versuchsgruppe verabreicht werden, da das Pop-the-clot-Phänomen, weniger Hämodilution und weniger Koagulopathie vermieden werden.

   Patienten, die Stürze in Bodennähe erleiden, weisen einen niedrigen Wert für die Verletzungsschwere auf. (70) Patienten mit Verdacht auf Stürze vom Boden werden ausgeschlossen, um die Aufnahme auf die schwerer verletzten Patienten zu konzentrieren, bei denen das Risiko eines traumabedingten hämorrhagischen Schocks besteht. Patienten mit schwerem Schädel-Hirn-Trauma werden aufgrund mangelnder Ausgeglichenheit ausgeschlossen. In Beobachtungsstudien (1-5) wurde ein Zusammenhang zwischen Hypotonie und schlechten neurologischen Ergebnissen beobachtet, und Rettungskräfte sowie Forscher glauben derzeit, dass es unethisch ist, Patienten mit traumatischen Hirnverletzungen Reanimationsflüssigkeit vorzuenthalten. Patienten mit Verdacht auf eine Rückenmarksverletzung werden ebenfalls aufgrund von Hinweisen ausgeschlossen, die darauf hindeuten, dass sie aufgrund einer hämodynamischen Beeinträchtigung, die mit dem Vorhandensein einer neurogenen Hypotonie zum Zeitpunkt der Krankenhauseinweisung korreliert, einem Risiko für kardiovaskuläres Versagen ausgesetzt sind. (69) Alle aufgenommenen Patienten werden nachträglich untersucht, um festzustellen, ob sie zum Zeitpunkt der Aufnahme Anzeichen einer schweren traumatischen Hirnverletzung mit GCS ≤ 8 oder einer Rückenmarksverletzung hatten.

   Screening-Informationen werden für alle potenziell geeigneten Patienten eingeholt, die alle Einschlusskriterien erfüllen. Beim Screening wird auch dokumentiert, ob jedes Ausschlusskriterium erfüllt ist. Die Rate, mit der gescreente Patienten aufgenommen wurden und später festgestellt wurde, dass sie eines oder mehrere der Ausschlusskriterien erfüllten, wird bewertet, um festzustellen, ob die Einschluss- und Ausschlusskriterien angepasst werden müssen, um die Aufnahme dieser Patienten für zukünftige Studien zu vermeiden. Diese Patienten werden auch untersucht, um festzustellen, ob die Aufnahme in das Protokoll diesen Patienten möglicherweise geschadet hat.

   Die Studie wird eine zweiarmige, randomisierte Interventionsstudie sein, in der die beiden Reanimationsstrategien verglichen werden. Aufgrund offensichtlicher Unterschiede in der Behandlung der eingeschlossenen Patienten wird die Studie nicht verblindet. Dennoch werden Behandlungsbeutel in Behältern verpackt, so dass Anbieter nicht in der Lage sein werden, festzustellen, ob Behandlungsbehälter 1000-ml-Beutel oder 250-ml-Beutel enthalten, bis die Behandlungsbehälter geöffnet werden. Der Patient gilt zum Zeitpunkt des Öffnens eines Studienbeutels als randomisiert, unabhängig davon, ob Flüssigkeit verabreicht wird oder nicht. Den Krankenhäusern werden 250-ml-Beutel mit NS zur Verfügung gestellt, um die Behandlung der Patienten fortzusetzen, die randomisiert dem hypotensiven Reanimationsarm zugewiesen wurden.

   Die primären Ergebnisse der Studie sind das Volumen der präklinischen und innerklinischen Flüssigkeit, das ab dem Zeitpunkt der Verletzung bis 2 Stunden nach Beginn des Krankenhausaufenthalts oder bis zur Kontrolle der Blutung verabreicht wird, um die Durchführbarkeit zu testen, und das 24-Stunden-Überleben für die Sicherheitshypothese. Zu den sekundären Ergebnissen gehören Maßnahmen zur Einhaltung des Protokolls, 24-Stunden-Flüssigkeitsvolumen, 24-Stunden-Blutproduktbedarf, Beatmungstage, Krankenhausaufenthaltsdauer, Aufenthaltsdauer auf der Intensivstation (ICU), Aufnahmebasisdefizit, Entwicklung von Nierenversagen, Aufnahmehämatokrit und Aufnahmegerinnungsparameter. Die Hauptziele dieser Pilotstudie bestehen darin, zu bestimmen, ob das beschriebene Modell dazu führt, dass unterschiedliche frühe Flüssigkeitsmengen an die beiden Gruppen abgegeben werden, und zu bestimmen, ob diese unterschiedlichen Mengen die Sterblichkeit beeinflussen. Wenn diese Pilotstudie zeigt, dass eine hypotensive Reanimation durchführbar und sicher ist, wird eine größere Studie geplant, um die Wirksamkeit der hypotensiven Flüssigkeitsreanimation zu bestimmen.

   Diese Studie wird vom Resuscitation Outcomes Consortium (ROC) durchgeführt, einem Zusammenschluss von 7 regionalen Standorten in den USA und Kanada und einem Data Coordinating Center. Dieses Konsortium hat die Aufgabe, klinische Studien an Patienten mit lebensbedrohlichem Trauma und Herzstillstand durchzuführen. Die folgenden ROC-Standorte haben sich zur Teilnahme an dieser Studie verpflichtet: Alabama, Dallas, Milwaukee, Ottawa, Pittsburgh, Portland und Vancouver.

2. Spezifische Ziele und Hypothesen Spezifisches Ziel 1: Es sollte untersucht werden, ob das Volumen der frühen kristalloiden (normalen Kochsalzlösung) Reanimation bei Traumapatienten mit hämorrhagischem Schock, die eine hypotensive Reanimation erhalten, im Vergleich zu Patienten, die eine standardmäßige frühe Reanimation erhalten, reduziert werden kann (Machbarkeit) und ob es Unterschiede bei der 24- Stunde Überleben zwischen den Gruppen (Sicherheit).

Primäre Hypothesen: Die Nullhypothese besagt, dass Patienten, die eine hypotensive Wiederbelebung erhalten, und Patienten, die eine Standard-Wiederbelebung erhalten, das gleiche Volumen an früher kristalloider (normaler Kochsalzlösung) Wiederbelebung verabreicht bekommen und die gleiche 24-Stunden-Überlebensdauer nach einem 911-Anruf haben, der zum Versandzeitpunkt eingeht.

Spezifisches Ziel 2: Beurteilung der Einhaltung des Protokolls und der Unterschiede in Morbidität und unerwünschten Ereignissen bei hypotensiver versus Standard-Wiederbelebung.

Sekundäre Hypothesen: Die Nullhypothesen lauten, dass die Einhaltung des Protokolls gering ist und dass eine hypotensive Reanimation im Vergleich zu einer Standard-Reanimation innerhalb von 24 Stunden nach Eingang des Notrufs bei der Entsendung zu der gleichen Menge an Gesamtflüssigkeitsvolumen und Gesamtbedarf an Blutprodukten führt, das gleiche Basisdefizit, Hämatokrit und Gerinnungsparameter bei Aufnahme in die Notaufnahme, Anzahl der Tage an einem Beatmungsgerät, Dauer des Krankenhausaufenthalts, Dauer des Aufenthalts auf der Intensivstation und Inzidenz von Nierenversagen.