- ICH GCP
- US Clinical Trials Registry
- Klinisk utprøving NCT01434290
Stråleterapi ved behandling av pasienter med prostatakreft
En randomisert fase II-studie av hypofraksjonert strålebehandling for prostatakreft med gunstig risiko
BAKGRUNN: Strålebehandling bruker høyenergirøntgenstråler for å drepe tumorceller. Spesialisert strålebehandling som leverer en høy dose stråling direkte til svulsten kan drepe flere tumorceller og forårsake mindre skade på normalt vev. Gitt strålebehandling på forskjellige måter kan drepe flere tumorceller.
FORMÅL: Denne randomiserte fase II-studien studerer strålebehandling for å se hvor godt den fungerer ved behandling av pasienter med prostatakreft.
Studieoversikt
Status
Forhold
Intervensjon / Behandling
Detaljert beskrivelse
MÅL:
Hoved
- For å demonstrere at 1-års helserelatert livskvalitet (HRQOL) for minst én hypofraksjonert arm ikke er signifikant lavere enn baseline målt med tarm- og urindomenene til Expanded Prostate Cancer Index Composite (EPIC) instrumentet.
Sekundær
- Å estimere graden av endring i HRQOL i hver arm for de seksuelle og hormonelle EPIC-domenene og bruken av seksuelle medisiner/enheter fra baseline til 1 år, 2 år og 5 år.
- For å estimere graden av endring i global HRQOL i hver arm målt ved Euro Quality of Life, 5 dimensjoner (EQ-5D) fra baseline til 1 år, 2 år og 5 år.
- For å estimere frekvensen av akutt og sen gastrointestinal (GI) og genitourinær (GU) toksisitet for hver arm ved 1, 2 og 5 år.
- For å estimere prostataspesifikt antigen (PSA) svikt i hver arm etter 1, 2 og 5 år.
- Å estimere sykdomsfri overlevelse (DFS) i hver arm ved 1, 2 og 5 år.
- For å estimere kvalitetsjusterte leveår for hver arm til 1, 2 og 5 år ved bruk av EQ-5D og DFS.
- For å identifisere genetiske markører assosiert med normal vevstoksisitet som følge av strålebehandling.
- For å samle svulstvev for biomarkørstudier.
- Å estimere EPISK tarm og urin HRQOL som kontinuerlige variabler.
OVERSIKT: Dette er en multisenterstudie. Pasienter er stratifisert i henhold til behandlingsteknikker/maskin (all lineær akseleratorbasert behandling [unntatt cyberknife] vs cyberknife vs protoner). Pasientene er randomisert til 1 av 2 behandlingsarmer.
- Arm I: Pasienter gjennomgår hypofraksjonert strålebehandling ved bruk av intensitetsmodulert strålebehandling (IMRT), cyberkniv eller protoner to ganger i uken i omtrent 2½ uke (totalt 36,25 Gy).
- Arm II: Pasienter gjennomgår hypofraksjonert strålebehandling ved bruk av IMRT, cyberkniv eller protoner en gang daglig, 5 dager i uken, i omtrent 2½ uke (51,6 Gy totalt).
Pasienter kan gjennomgå innsamling av blod og tumorvev for korrelative studier.
Pasienter kan også fylle ut bruken av seksuelle medisiner/enheter, European Questionnaire-5D, og tarm- og urindomenene til Expanded Prostate Cancer Index Composite (EPIC) spørreskjemaer ved baseline og 1, 2 og 5 år etter fullført stråling. terapi.
Etter avsluttet studieterapi følges pasientene opp hver 3. måned i 2 år, hver 6. måned i 3 år, og deretter årlig.
Studietype
Registrering (Faktiske)
Fase
- Fase 2
Kontakter og plasseringer
Studiesteder
-
-
Alberta
-
Edmonton, Alberta, Canada, T6G 1Z2
- Cross Cancer Institute at University of Alberta
-
-
Ontario
-
Hamilton, Ontario, Canada, L8V 5C2
- Margaret and Charles Juravinski Cancer Centre
-
Kitchener, Ontario, Canada, N2G 1G3
- Grand River Regional Cancer Centre at Grand River Hospital
-
London, Ontario, Canada, N6A 4L6
- London Regional Cancer Program at London Health Sciences Centre
-
-
Quebec
-
Montreal, Quebec, Canada, H2L 4M1
- Hopital Notre-Dame du CHUM
-
-
-
-
Alabama
-
Birmingham, Alabama, Forente stater, 35294
- UAB Comprehensive Cancer Center
-
-
Arizona
-
Peoria, Arizona, Forente stater, 85381
- Arizona Center for Cancer Care - Peoria
-
Phoenix, Arizona, Forente stater, 85013
- Arizona Oncology Services Foundation
-
-
California
-
Oakland, California, Forente stater, 94611
- Kaiser Permanente - Division of Research - Oakland
-
Rohnert Park, California, Forente stater, 94928
- Rohnert Park Cancer Center
-
Roseville, California, Forente stater, 95678
- Kaiser Permanente Medical Center - Roseville
-
San Francisco, California, Forente stater, 94115
- UCSF Helen Diller Family Comprehensive Cancer Center
-
Santa Clara, California, Forente stater, 95051
- Kaiser Permanente Santa Clara Medical Center
-
South San Francisco, California, Forente stater, 94080
- Kaiser Permanente Medical Center - South San Francisco
-
-
Colorado
-
Denver, Colorado, Forente stater, 80211
- Urology Center of Colorado
-
-
Georgia
-
Atlanta, Georgia, Forente stater, 30322
- Winship Cancer Institute of Emory University
-
Atlanta, Georgia, Forente stater, 30308
- Emory Crawford Long Hospital
-
-
Hawaii
-
Honolulu, Hawaii, Forente stater, 96813
- Queen's Cancer Institute at Queen's Medical Center
-
-
Massachusetts
-
Boston, Massachusetts, Forente stater, 02215
- Beth Israel Deaconess Medical Center
-
Boston, Massachusetts, Forente stater, 02118
- Boston University Cancer Research Center
-
-
Minnesota
-
Rochester, Minnesota, Forente stater, 55905
- Mayo Clinic Cancer Center
-
-
Missouri
-
Saint Louis, Missouri, Forente stater, 63110
- Siteman Cancer Center at Barnes-Jewish Hospital - Saint Louis
-
-
North Carolina
-
Chapel Hill, North Carolina, Forente stater, 27599-7295
- Lineberger Comprehensive Cancer Center at University of North Carolina - Chapel Hill
-
-
Ohio
-
Cleveland, Ohio, Forente stater, 44106-5065
- Case Comprehensive Cancer Center
-
-
Oklahoma
-
Oklahoma City, Oklahoma, Forente stater, 73104
- Oklahoma University Cancer Institute
-
Tulsa, Oklahoma, Forente stater, 74136
- Natalie Warren Bryant Cancer Center at St. Francis Hospital
-
-
Pennsylvania
-
Abington, Pennsylvania, Forente stater, 19001
- Rosenfeld Cancer Center at Abington Memorial Hospital
-
Bensalem, Pennsylvania, Forente stater, 19020
- Rothman Specialty Hospital
-
Furlong, Pennsylvania, Forente stater, 18925
- Fox Chase Cancer Center Buckingham
-
King Of Prussia, Pennsylvania, Forente stater, 19406
- Academic Urology Prostate Center
-
Philadelphia, Pennsylvania, Forente stater, 19111-2497
- Fox Chase Cancer Center - Philadelphia
-
Philadelphia, Pennsylvania, Forente stater, 19107-5541
- Kimmel Cancer Center at Thomas Jefferson University - Philadelphia
-
-
South Carolina
-
Charleston, South Carolina, Forente stater, 29425
- Hollings Cancer Center at Medical University of South Carolina
-
Spartanburg, South Carolina, Forente stater, 29303
- Gibbs Regional Cancer Center at Spartanburg Regional Medical Center
-
-
Virginia
-
Charlottesville, Virginia, Forente stater, 22908
- University of Virginia Cancer Center
-
-
Wisconsin
-
Milwaukee, Wisconsin, Forente stater, 53226
- Medical College of Wisconsin Cancer Center
-
Milwaukee, Wisconsin, Forente stater, 53211
- Columbia-Saint Mary's Cancer Care Center
-
-
Deltakelseskriterier
Kvalifikasjonskriterier
Alder som er kvalifisert for studier
Tar imot friske frivillige
Kjønn som er kvalifisert for studier
Beskrivelse
SYKDOMS KARAKTERISTIKA:
Histologisk bekreftet diagnose av adenokarsinom i prostata innen 180 dager etter randomisering
- Anamnese/fysisk undersøkelse med digital rektalundersøkelse av prostata innen 60 dager før registrering
- Histologisk evaluering av prostatabiopsi med tilordning av en Gleason-score til biopsimaterialet; Gleason scorer 2-6 innen 180 dager etter randomisering
- Klinisk stadium T1-2a (AJCC 7. utgave) innen 90 dager etter randomisering
Prostataspesifikt antigen (PSA) < 10 ng/ml innen 60 dager før registrering;
- PSA bør ikke oppnås innen 10 dager etter prostatabiopsi
- Ingen tegn på fjernmetastaser
- Ingen regional lymfeknutepåvirkning
PASIENT KARAKTERISTIKA:
- Zubrod prestasjonsstatus 0-1
- Vilje og evne til å fylle ut spørreskjemaet Expanded Prostate Cancer Index Composite (EPIC)
- Ingen tidligere eller samtidig invasiv malignitet (unntatt ikke-melanomatøs hudkreft) eller lymfomatøs/hematogene maligniteter med mindre de er kontinuerlig sykdomsfrie i minimum 5 år (for eksempel er karsinom i munnhulen tillatt; imidlertid pasienter med tidligere historie med blære kreft er ikke tillatt)
Ingen alvorlig, aktiv komorbiditet, definert som følger:
- Ustabil angina og/eller kongestiv hjertesvikt som krever sykehusinnleggelse i løpet av de siste 6 månedene
- Transmuralt hjerteinfarkt i løpet av de siste 6 månedene
- Akutt bakteriell eller soppinfeksjon som krever intravenøs antibiotika på registreringstidspunktet
- Kronisk obstruktiv lungesykdom eksacerbasjon eller annen luftveissykdom som krever sykehusinnleggelse eller utelukker studieterapi på registreringstidspunktet
Leverinsuffisiens som resulterer i klinisk gulsott og/eller koagulasjonsdefekter
- Laboratorietester for leverfunksjon og koagulasjonsparametere er ikke nødvendig for å gå inn i denne protokollen
Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS) basert på gjeldende Center for Disease Control (CDC) definisjon
- HIV-testing er ikke nødvendig for å gå inn i denne protokollen
- Protokollspesifikke krav kan også ekskludere immunkompromitterte pasienter
FØR SAMTIDIG TERAPI:
- Ingen tidligere radikal kirurgi (prostatektomi), kryokirurgi eller høyintensitetsfokusert ultrasonografi (HIFU) for prostatakreft
- Ingen tidligere bekkenbestråling, prostata brachyterapi eller bilateral orkiektomi
- Ingen tidligere hormonbehandling, slik som luteiniserende hormonfrigjørende hormon (LHRH)-agonister (f.eks. goserelin, leuprolid) eller LHRH-antagonister (f.eks. degarelix), antiandrogener (f.eks. flutamid, bicalutamid), østrogener (f.eks. dietylstilbestrol, )), eller kirurgisk kastrering (orkiektomi)
Ingen finasterid innen 30 dager før registrering
- Prostataspesifikt antigen (PSA) bør ikke oppnås før 30 dager etter avsluttet finasterid
Ingen dutasteride innen 90 dager før registrering
- PSA bør ikke oppnås før 90 dager etter seponering av dutasterid
- Ingen tidligere eller samtidig cytotoksisk kjemoterapi for prostatakreft
- Pasienter på Coumadin eller andre blodfortynnende midler er kvalifisert for denne studien
- Ingen samtidig 3D-konform strålebehandling
Studieplan
Hvordan er studiet utformet?
Designdetaljer
- Primært formål: BEHANDLING
- Tildeling: TILFELDIG
- Intervensjonsmodell: PARALLELL
- Masking: INGEN
Våpen og intervensjoner
Deltakergruppe / Arm |
Intervensjon / Behandling |
|---|---|
|
EKSPERIMENTELL: 5 brøker
36,25 Gy IMRT i 5 fraksjoner over to og en halv uke
|
36,25 Gy i 5 fraksjoner av 7,5 Gy to ganger i uken over 15-17 dager.
Minimum 72 timer og maksimalt 96 timer vil skille hver behandling.
IMRT eller lignende teknikker som bruker invers behandlingsplanlegging eller protoner er nødvendig.
|
|
EKSPERIMENTELL: 12 brøker
51,6 Gy IMRT i 12 fraksjoner over to og en halv uke
|
51,6 Gy i 12 fraksjoner av 4,3 Gy 5 dager i uken over 16-18 dager.
IMRT eller lignende teknikker som bruker invers behandlingsplanlegging eller protoner er nødvendig.
|
Hva måler studien?
Primære resultatmål
Resultatmål |
Tiltaksbeskrivelse |
Tidsramme |
|---|---|---|
|
Prosentandel av pasienter med reduksjon fra baseline til ett-års EPIC bowel Domain-score som overstiger 5 poeng
Tidsramme: Baseline og ett år fra avsluttet protokollbehandling
|
Det co-primære endepunktet er prosentandelen av pasienter med en reduksjon i EPIC (Expand Prostate Cancer Index Composite) tarmdomene-score fra baseline til 1 år som overstiger 5 poeng (baseline - ett år > 5).
EPIC er et validert verktøy med 50 elementer for å vurdere sykdomsspesifikke aspekter ved prostatakreft og dens terapier og består av fire oppsummeringsdomener (tarm, urin, seksuell og hormonell).
Svaralternativer for hvert EPIC-element danner en Likert-skala og flerelementskala-skårer transformeres lineært til en 0-100-skala, med høyere skårer som representerer bedre helserelatert livskvalitet.
Armene sammenlignes ikke med hverandre.
|
Baseline og ett år fra avsluttet protokollbehandling
|
|
Prosentandelen av pasienter med reduksjon fra baseline til ett-års EPIC urindomene-score som overstiger 2 poeng
Tidsramme: Baseline og ett år fra avsluttet protokollbehandling
|
Det co-primære endepunktet er andelen pasienter med en reduksjon i EPIC (Expand Prostate Cancer Index Composite) score for urindomene fra baseline til 1 år som overstiger 2 poeng (baseline - ett år > 2).
EPIC er et validert verktøy med 50 elementer for å vurdere sykdomsspesifikke aspekter ved prostatakreft og dens terapier og består av fire oppsummeringsdomener (tarm, urin, seksuell og hormonell).
Svaralternativer for hvert EPIC-element danner en Likert-skala og flerelementskala-skårer transformeres lineært til en 0-100-skala, med høyere skårer som representerer bedre helserelatert livskvalitet.
Armene sammenlignes ikke med hverandre.
|
Baseline og ett år fra avsluttet protokollbehandling
|
Sekundære resultatmål
Resultatmål |
Tiltaksbeskrivelse |
Tidsramme |
|---|---|---|
|
Akutt og sen gastrointestinal (GI) og genitourinær (GU) toksisitet for hver arm
Tidsramme: Start av protokollbehandling til ett år fra avsluttet protokollbehandling
|
Bivirkninger er gradert med CTCAE v4.0.
Karakter refererer til alvorlighetsgraden av bivirkningen (AE).
CTCAE v3.0 tildeler grad 1 til 5 unike kliniske beskrivelser av alvorlighetsgrad for hver AE basert på denne generelle retningslinjen: Grad 1 mild AE, grad 2 moderat AE, grad 3 alvorlig AE, grad 4 livstruende eller invalidiserende AE, grad 5 Død knyttet til AE.
En akutt bivirkning er definert som den første forekomsten av den verste alvorlighetsgraden av bivirkningen ≤30 dager etter fullført strålebehandling (RT).
Høydose RT-armen til Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) studie RTOG-0126 (NCT00033631) rapporterte at 1 % av pasientene opplevde grad 3+ GI/GU akutt toksisitet uten at noen pasient opplevde en grad 4 eller 5 toksisitet.
Hvis det nedre konfidensintervallet er >1 %, vil den armen bli undersøkt videre for å være akseptabel.
En sen bivirkning er definert som den første forekomsten av verste alvorlighetsgrad av bivirkning >30 dager etter fullført RT.
Armene sammenlignes ikke med hverandre.
|
Start av protokollbehandling til ett år fra avsluttet protokollbehandling
|
|
Rate for PSA-feil
Tidsramme: Registrering til fem år
|
Feil oppstår når PSA først noteres til å være 2 ng/mL eller mer enn gjeldende nadirverdi (PSA > gjeldende nadir + 2) etter fullføring av RT.
Tid til PSA-svikt er definert som tid fra registrering til dato for PSA-svikt, sist kjente oppfølging (sensurert), eller død uten PSA-svikt (konkurrerende risiko).
Hyppigheten av PSA-svikt estimeres ved hjelp av den kumulative insidensmetoden.
Protokollen spesifiserte at ett-, to- og femårsrater ville bli rapportert.
Armene sammenlignes ikke med hverandre.
|
Registrering til fem år
|
|
Rate for sykdomsfri overlevelse (DFS)
Tidsramme: Registrering til 5 år
|
Sykdomsfri overlevelsesvarighet er tiden fra randomiseringsdatoen til datoen for dokumentasjon av sykdomsprogresjon eller til dødsdatoen uansett årsak (sensurert).
DFS estimeres ved Kaplan-Meier-metoden.
Protokollen spesifiserte at ett-, to- og femårsrater ville bli rapportert.
Armene sammenlignes ikke med hverandre.
|
Registrering til 5 år
|
|
Gjennomsnittlig kvalitetsjusterte leveår ved 5 år
Tidsramme: Registrering til 5 år fra avsluttet protokollbehandling
|
Kvalitetsjustert overlevelsestid kombinerer sykdomsfri overlevelsestid og livskvalitet målt ved EuroQol 5-dimensjonal (EQ-5D) indeksscore.
Den beregnes for hver pasient som den vektede summen av ulike tidsepisoder og legges opp til totale kvalitetsjusterte leveår.
EQ-5D måler helserelatert livskvalitet og består av to deler, en generell helsevisuell analog skala og 5 generelle helsespørsmål.
De sistnevnte spørsmålene omdannes til en enkelt indeksscore som strekker seg fra 0 (dårligste helsetilstand) til 1 (beste helsetilstand).
Armene sammenlignes ikke med hverandre.
|
Registrering til 5 år fra avsluttet protokollbehandling
|
|
Endring fra baseline i EPIC HRQOL for tarm og urin som kontinuerlige variabler etter ett år
Tidsramme: Baseline og ett år fra avsluttet protokollbehandling
|
EPIC er et validert verktøy med 50 elementer for å vurdere sykdomsspesifikke aspekter ved prostatakreft og dens terapier og består av fire oppsummeringsdomener (tarm, urin, seksuell og hormonell).
Svaralternativer for hvert EPIC-element danner en Likert-skala, og flerelementskala-skårer transformeres lineært til en 0-100-skala, med høyere skårer som representerer bedre helserelatert livskvalitet og en positiv endring fra baseline som indikerer forbedring over tid.
For dette endepunktet, i hvert domene, vil den faktiske endringspoengsummen beregnet som tidspunktpoengsum – baselinepoengsum brukes som statistikk.
|
Baseline og ett år fra avsluttet protokollbehandling
|
|
Prosentandelen av pasienter med reduksjon fra baseline etter ett år i EPIC seksuelt domenepoeng som overstiger 11 poeng
Tidsramme: Baseline ett år fra slutten av protokollbehandlingen
|
Prosentandelen av pasienter med en reduksjon i EPIC seksuelt domene-score fra baseline som overstiger 11 poeng (baseline - ett år > 11).
EPIC er et validert verktøy med 50 elementer for å vurdere sykdomsspesifikke aspekter ved prostatakreft og dens terapier og består av fire oppsummeringsdomener (tarm, urin, seksuell og hormonell).
Svaralternativer for hvert EPIC-element danner en Likert-skala og flerelementskala-skårer transformeres lineært til en 0-100-skala, med høyere skårer som representerer bedre helserelatert livskvalitet.
Armene sammenlignes ikke med hverandre.
|
Baseline ett år fra slutten av protokollbehandlingen
|
|
Prosentandelen av pasienter med reduksjon fra baseline etter ett år i EPIC Hormonal Domain-score som overstiger 3 poeng
Tidsramme: Baseline og ett år fra avsluttet protokollbehandling
|
Prosentandelen av pasienter med en reduksjon i EPIC hormondomene-score fra baseline som overstiger 3 poeng (baseline - ett år > 3).
EPIC er et validert verktøy med 50 elementer for å vurdere sykdomsspesifikke aspekter ved prostatakreft og dens terapier og består av fire oppsummeringsdomener (tarm, urin, seksuell og hormonell).
Svaralternativer for hvert EPIC-element danner en Likert-skala og flerelementskala-skårer transformeres lineært til en 0-100-skala, med høyere skårer som representerer bedre helserelatert livskvalitet.
Armene sammenlignes ikke med hverandre.
|
Baseline og ett år fra avsluttet protokollbehandling
|
|
Endre fra baseline i EQ-5D-score
Tidsramme: Baseline og ett år fra avsluttet protokollbehandling
|
EQ-5D er et 2-delt spørreskjema for selvevaluering.
Første del er 5 elementer (mobilitet, egenomsorg, vanlige aktiviteter, smerte/ubehag, angst/depresjon) hver med 3 problemnivåer (1-ingen, 2-moderat, 3-ekstremt).
Helsetilstander er definert av kombinasjonen av de utjevnede responsene på de 5 dimensjonene, og genererer 243 helsetilstander som bevisstløshet og død legges til.
Den andre delen er en visuell analog skala (VAS) som vurderer gjeldende helsetilstand, målt på en 20 cm 10-punkts intervallskala.
Verst tenkelige helsetilstand skåres som 0 nederst på skalaen, og beste tenkelige helsetilstand skåres som 100 øverst.
5-elements indekspoengsum er omgjort til en nytteskår mellom 0 (dårligste helsetilstand) og 1 (beste helsetilstand).
Endring fra baseline beregnes som poengsum på tidspunktet for interessert - baseline poengsum.
Ett, 2 og 5 år legges inn når de er tilgjengelige.
Armer sammenlignes ikke.
|
Baseline og ett år fra avsluttet protokollbehandling
|
|
Bruk av seksuelle medisiner/utstyr Spørreskjema svarfrekvenser
Tidsramme: Baseline og ett år fra avsluttet protokollbehandling
|
Spørreskjemaet Utnyttelse av seksuelle medisiner/utstyr er utformet for å vurdere bruken av erektilhjelpemidler blant pasienter som behandles for prostatakreft.
Dette instrumentet brukes til å komplementere det seksuelle symptomdomenet i EPIC.
Antall personer som svarer "Ja" på følgende spørsmål er rapportert: "Har du en penisprotese", "Har du brukt medisiner eller utstyr for å hjelpe eller forbedre ereksjonen?".
Armene sammenlignes ikke med hverandre.
Ett, 2 og 5 år legges inn når de er tilgjengelige.
|
Baseline og ett år fra avsluttet protokollbehandling
|
|
Genetiske markører assosiert med normale vevstoksisiteter som følge av strålebehandling
Tidsramme: Studiestart til 5 år fra avsluttet protokollbehandling
|
Studiestart til 5 år fra avsluttet protokollbehandling
|
Samarbeidspartnere og etterforskere
Sponsor
Etterforskere
- Hovedetterforsker: Himu R. Lukka, MD, Margaret and Charles Juravinski Cancer Centre
Studierekorddatoer
Studer hoveddatoer
Studiestart
Primær fullføring (FAKTISKE)
Studiet fullført (FAKTISKE)
Datoer for studieregistrering
Først innsendt
Først innsendt som oppfylte QC-kriteriene
Først lagt ut (ANSLAG)
Oppdateringer av studieposter
Sist oppdatering lagt ut (FAKTISKE)
Siste oppdatering sendt inn som oppfylte QC-kriteriene
Sist bekreftet
Mer informasjon
Begreper knyttet til denne studien
Nøkkelord
Ytterligere relevante MeSH-vilkår
Andre studie-ID-numre
- RTOG 0938
- CDR0000703580
- NCI-2011-03629 (REGISTER: CTRP (Clinical Trials Reporting Program))
Denne informasjonen ble hentet direkte fra nettstedet clinicaltrials.gov uten noen endringer. Hvis du har noen forespørsler om å endre, fjerne eller oppdatere studiedetaljene dine, vennligst kontakt register@clinicaltrials.gov. Så snart en endring er implementert på clinicaltrials.gov, vil denne også bli oppdatert automatisk på nettstedet vårt. .