Avastin Plus strålebehandling hos eldre pasienter med glioblastom (ARTE)

Dette er en randomisert (2:1), eksplorativ, parallell-gruppe, åpen fase II studie på eldre pasienter med nylig diagnostisert glioblastom. I kontrollarmen vil pasientene få strålebehandling, i den eksperimentelle armen vil pasientene få bevacizumab under og etter strålebehandling frem til progresjon.

Bakgrunn:

I flere tiår har nevrokirurgisk reseksjon og postoperativ strålebehandling vært hjørnesteinene i behandlingen for pasienter med glioblastom. De fleste kjemoterapeutiske midler viste liten eller ingen aktivitet hos maligne gliompasienter, muligens med unntak av nitrosourea. Dette har endret seg med introduksjonen av temozolomid, først vist å være aktivt ved tilbakevendende sykdom (Yung et al. 2000) og nylig ved nydiagnostisert glioblastom (Stupp et al. 2005, 2009). Denne EORTC 26981-22981 NCIC CE.3-studien viste en økning i median overlevelse fra 12,1 til 14,6 måneder og av 2-års overlevelsesraten fra 10 % til 26 % hos pasienter som fikk strålebehandling pluss temozolomid sammenlignet med strålebehandling alene. Spesielt pasienter med svulster som viser metylering av promotorregionen til O6-metylguanin DNA metyltransferase (MGMT) genet viste en slående fordel med temozolomid (Hegi et al. 2005). Likevel var inkludering i denne studien begrenset til pasienter opp til 70 år, og undergruppeanalyser viste at yngre pasienter var mer sannsynlig å dra nytte av kombinert modalitetsbehandling enn eldre pasienter. Dermed er strålebehandling alene fortsatt standarden for omsorg hos eldre. Verdien av strålebehandling er bekreftet i en liten randomisert studie som sammenligner beste støttende behandling versus strålebehandling alene: median overlevelse var 29 uker med strålebehandling sammenlignet med 16,9 uker med kun støttebehandling (Keime-Guibert et al. 2007). Basert på den totale kortere overlevelsen hos eldre pasienter, har hypofraksjonert strålebehandling blitt utforsket og vist å være like effektiv hos pasienter i alderen 65-70 år og oppover (Roa et al. 2004). To randomiserte studier presentert i abstrakt form på årsmøtet til American Society of Clinical Oncology i juni 2010 klarte ikke å vise overlegenhet av primær temozolomid-kjemoterapi alene fremfor strålebehandling alene hos eldre pasienter (Malmstrom et al. 2010, Wick et al. 2010a). Faktisk viste den tyske NOA-08-studien til og med at primær temozolomid alene ikke er ikke-underordnet primær strålebehandling alene (Wick et al. 2010a). En samtidig behandlingsstrategi er for tiden evaluert i en NCIC-EORTC randomisert studie. Videre bekreftet den nordiske studien likeeffektiviteten til en akselerert strålebehandlingsprotokoll på 40 Gy administrert i 15 fraksjoner versus standardfraksjoneringen på 30 x 2 Gy. Til sammen rettferdiggjør disse kliniske dataene utforskningen av nye, temozolomidfrie førstelinjebehandlingsstrategier ved glioblastom.

Glioblastomer uttrykker høye nivåer av vaskulær endotelial vekstfaktor (VEGF) og er svært vaskulariserte svulster. VEGF-antistoffet, bevacizumab, har nylig fått godkjenning hos pasienter med tilbakevendende glioblastom i USA og i Sveits i 2009, men ikke i EU. Dens rolle i førstelinjebehandlingen av glioblastom blir for tiden evaluert i randomiserte studier. Det er begrensede data om sikkerhet og effekt av bevacizumab hos eldre pasienter med glioblastom, selv om sikkerhetsprofilen til bevacizumab hos eldre pasienter med andre typer kreft, f.eks. lungekreft, er gunstig. Det er gode begrunnelser for å kombinere bevacizumab med strålebehandling, inkludert induksjon av VEGF ved strålebehandling og konseptet med vaskulær normalisering som resulterer i økt oksygenering og dermed følsomhet for strålebehandling. Bevacizumab forventes derfor ikke bare å hemme angiogenese, men kan også utvise additive eller synergistiske interaksjoner med strålebehandling og ytterligere svekke tumorvekst. Sammenlagt søker denne studien å utforske, ved å bruke en dedikert nevroimaging-protokoll, muligheten for at bevacizumab forsterker effekten av strålebehandling via prosessen med vaskulær normalisering.

Hensikten med denne studien er å utforske effekten av bevacizumab kombinert med strålebehandling sammenlignet med strålebehandling alene ved behandling av nylig diagnostisert glioblastom hos eldre.