Avastin más radioterapia en pacientes ancianos con glioblastoma (ARTE)

Este es un ensayo de fase II aleatorizado (2:1), exploratorio, de grupos paralelos, abierto, en pacientes de edad avanzada con glioblastoma recién diagnosticado. En el brazo de control, los pacientes recibirán radioterapia, en el brazo experimental, los pacientes recibirán bevacizumab durante y después de la radioterapia hasta la progresión.

Fondo:

Durante décadas, la resección neuroquirúrgica y la radioterapia posoperatoria han sido los pilares del tratamiento de los pacientes con glioblastoma. La mayoría de los agentes quimioterapéuticos mostraron poca o ninguna actividad en pacientes con glioma maligno, con la posible excepción de las nitrosoureas. Esto ha cambiado con la introducción de la temozolomida, que primero demostró ser activa en la enfermedad recurrente (Yung et al. 2000) y más recientemente en el glioblastoma recién diagnosticado (Stupp et al. 2005, 2009). Este ensayo EORTC 26981-22981 NCIC CE.3 demostró un aumento en la mediana de supervivencia de 12,1 a 14,6 meses y de la tasa de supervivencia a 2 años del 10 % al 26 % en pacientes que recibieron radioterapia más temozolomida en comparación con radioterapia sola. En particular, los pacientes con tumores que muestran metilación de la región promotora del gen O6-metilguanina ADN metiltransferasa (MGMT) mostraron un beneficio notable con la temozolomida (Hegi et al. 2005). Sin embargo, la inclusión en este ensayo se limitó a pacientes de hasta 70 años, y los análisis de subgrupos demostraron que los pacientes más jóvenes tenían más probabilidades de beneficiarse del tratamiento de modalidad combinada que los pacientes mayores. Por lo tanto, la radioterapia sola sigue siendo el estándar de atención en los ancianos. El valor de la radioterapia se ha confirmado en un pequeño ensayo aleatorizado que comparó la mejor atención de apoyo con la radioterapia sola: la mediana de supervivencia fue de 29 semanas con radioterapia en comparación con 16,9 semanas solo con atención de apoyo (Keime-Guibert et al. 2007). En base a la supervivencia general más corta en pacientes de edad avanzada, se ha explorado la radioterapia hipofraccionada y se ha demostrado que es igualmente eficaz en pacientes de 65 a 70 años y más (Roa et al. 2004). Dos ensayos aleatorios presentados en forma de resumen en la Reunión Anual de la Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica en junio de 2010 no lograron demostrar la superioridad de la quimioterapia primaria con temozolomida sola sobre la radioterapia sola en pacientes de edad avanzada (Malmstrom et al. 2010, Wick et al. 2010a). De hecho, el ensayo alemán NOA-08 incluso demostró que la temozolomida primaria sola no es inferior a la radioterapia primaria sola (Wick et al. 2010a). Actualmente se evalúa una estrategia de tratamiento concomitante en un ensayo aleatorizado NCIC-EORTC. Además, el ensayo nórdico corroboró la equiefectividad de un protocolo de radioterapia acelerada de 40 Gy administrado en 15 fracciones frente al fraccionamiento estándar de 30 x 2 Gy. En conjunto, estos datos clínicos justifican la exploración de nuevas estrategias de tratamiento de primera línea sin temozolomida en el glioblastoma.

Los glioblastomas expresan altos niveles de factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) y son tumores altamente vascularizados. El anticuerpo VEGF, bevacizumab, obtuvo recientemente la aprobación en pacientes con glioblastoma recurrente en los EE. UU. y en Suiza en 2009, pero no en la UE. Su papel en el tratamiento de primera línea del glioblastoma se está evaluando actualmente en ensayos aleatorios. Hay datos limitados sobre la seguridad y eficacia de bevacizumab en pacientes de edad avanzada con glioblastoma, aunque el perfil de seguridad de bevacizumab en pacientes de edad avanzada con otros tipos de cáncer, por ejemplo, cáncer de pulmón, es favorable. Existen amplias razones para combinar bevacizumab con radioterapia, incluida la inducción de VEGF mediante radioterapia y el concepto de normalización vascular que da como resultado un aumento de la oxigenación y, por lo tanto, de la sensibilidad a la radioterapia. Por lo tanto, no solo se espera que bevacizumab inhiba la angiogénesis, sino que también puede exhibir interacciones aditivas o sinérgicas con la radioterapia y afectar aún más el crecimiento tumoral. En conjunto, este estudio busca explorar, utilizando un protocolo de neuroimagen específico, la posibilidad de que bevacizumab mejore los efectos de la radioterapia a través del proceso de normalización vascular.

El propósito de este estudio es explorar la eficacia de bevacizumab combinado con radioterapia en comparación con la radioterapia sola en el tratamiento del glioblastoma recién diagnosticado en ancianos.