Fremme av motstandskraft hos tenåringer med type 1-diabetes: Forebygging av negative utfall

1. Problemomfang: Ungdom med diabetes type 1 (T1D) må balansere et komplekst daglig behandlingsregime samtidig som de møter de emosjonelle, sosiale og akademiske kravene i denne utviklingsperioden. Ikke overraskende har ungdom økt risiko for angst og depressive symptomer, dårlige mestrings- og problemløsningsevner, dårlig regimeoverholdelse og negative diabetesspesifikke helseutfall. Den mentale og fysiske helserisikoen ved T1D øker den allerede svimlende økonomiske byrden; de årlige kostnadene for diabetes i USA for direkte medisinsk behandling overstiger 116 milliarder dollar, og personer med diabetes har dobbelt så høye helsekostnader som sine jevnaldrende uten diabetes.

   En håndfull psykologiske intervensjoner rettet mot unges dårlige atferdsmessige og emosjonelle funksjon viser gunstige effekter på sykdomshåndtering og -resultater. Det finnes imidlertid ingen forebyggingsprogrammer som utstyrer ungdom med atferdsferdigheter og kognitive strategier som har vist seg å redusere både risikoen for dårlig psykologisk funksjon og risikoen for negative helseutfall over tid. Selv om ingen av de effektive forebyggingsprogrammene utviklet for sunn ungdom har blitt tilpasset ungdom med T1D, er Penn Resilience Program (PRP) en levedyktig kandidat fordi det er et veletablert forebyggingsprogram som har vist seg å fremme motstandskraft og forebygge depresjon. Den nåværende studien vil teste en diabetesspesifikk tilpasning av PRP for ungdom med T1D og fylle et betydelig gap i den vitenskapelige litteraturen.

   Denne studiens betydning ligger ikke bare i dens fokus på å forebygge depresjon, en utbredt, kritisk faktor som påvirker diabetesspesifikke helseutfall, men også i dens vektlegging av til slutt å forhindre suboptimal glykemisk kontroll, et vanlig, dyrt og farlig problem ved pediatrisk diabetes. Personer med både depresjon og diabetes pådrar seg 4,5 ganger så høye helsekostnader som de med diabetes alene. Fokuset for intervensjonen på fremme av motstandskraft er nyskapende på grunn av dets potensial til å fundamentalt endre risikoen for depresjon og sette ungdom på en bane mot forbedret etterlevelse og helseresultater. Dessuten, dokumentering av endringsmekanismene som påvirker kritiske psykososiale og helsemessige utfall hos ungdom med T1D via et langsgående, randomisert, kontrollert design letter generaliserbarhet til andre kronisk syke populasjoner gitt lignende ledelseskrav til individet og familien, og assosiasjoner til depresjon.

2. Sammendrag av prosedyrer: Etterforskerne vil bruke et randomisert, kontrollert design og sammenligne PRP T1D med en diabetesopplæringsintervensjon, (EI; utviklet av to CDE-er, spesielt fokusert på ungdommens læring og ungdomsbehov) på motstandsegenskaper, depressive symptomer, adherensatferd, og glykemiske utfall. Etterforskere vil rekruttere 280 ungdommer med T1D i to byer (Chicago og Cincinnati), og måle resultater ved baseline, etter intervensjon og ved fem overvåkingsbesøk som strekker seg over ytterligere 24 måneder. Alle ungdommer vil delta i 9 økter, som varer ca. 90 minutter hver økt. Vurderinger skjer ved baseline (0 måneder), etter intervensjon (4,5 måneder) og under overvåkingsperioden (8, 12, 16 og 28 måneder).

   PRP T1D vil bli ledet av mastergradsstudenter som er påmeldt klinisk psykologi PhD-programmer. EI vil bli ledet av CDE-sykepleiere. Denne EI-gruppen er å foretrekke fremfor enten ubehandlede kontroll- eller ventelistekontrollgrupper, da den gir mulighet for eksperimentell kontroll av oppmerksomhet, jevnaldrende gruppeøkter og dose på behandlingsresultater. Begge programlederne vil få over 20 timer opplæring i programmet de leder.

   Datainnsamling og tiltak. Tiltak vurderer to primære utfall (depressive symptomer og glykemisk kontroll) og to endringsmekanismer (resiliens og adherens). Vurderinger skjer ved baseline, etter intervensjon (4,5 måneder) og 4 overvåkingsbesøk (8, 12, 16 og 28 måneder). For å holde deltakerbyrden på et håndterlig nivå og for å øke oppbevaringsgraden, vil alle kvalifiserte familier bli invitert til å fylle ut spørreskjemaene på et sikret nettsted som de kan få tilgang til mens de er sammen med forskningsstudiepersonalet, eller mens de er hjemme, jobber, i en folkebibliotek eller mens du er på klinikken. Etterforskere vil bruke SNAP Survey Software-systemet, som muliggjør elektronisk fullføring av undersøkelser med data direkte overført til databehandlingsprogramvare i et HIPAA-beskyttet rammeverk. SNAP-programvaren eliminerer behovet for manuell datainntasting, reduserer risikoen for manglende data samt reduserer risikoen for brudd på konfidensialiteten til dataene.

   Hemoglobin A1c vil bli samlet inn via en liten blodprøve og sendt til et sentralt laboratorium. Diabetes Diagnostic Laboratory ved University of Missouri (http://www.diabetes.missouri.edu/)vil bli brukt. Dette laboratoriet fungerte som referanselaboratoriet for DCCT- og NHANES III- og IV-studiene. De har lang erfaring med å fungere som et sentralt laboratorium for A1c-verdier.

   Kontinuerlig glukoseovervåking (CGM; iPro-sensor og sender fra Medtronic) vil vurdere glykemisk variasjon. Den sertifiserte diabetespedagogen (CDE) eller studielegen vil hjelpe hver deltaker med innsetting og kalibrering av enheten. For denne studien vil ungdom bli blindet for CGM-verdiene av sikkerhetsgrunner; vi ønsker ikke at deltakerne skal justere insulinnivået eller kostinntaket basert på sensoravlesninger. Ungdom vil bruke sensoren og senderen i 3 dager. Etter bruk vil sensoren/senderen bli hentet av forskerteamet via en forhåndsbetalt postbeholder. Når senderen er returnert, lastes dataene ned til studiedatamaskiner, vanligvis med 290 verdier per dag. Etterforskerne beregner deretter tre indikatorer på glykemisk variasjon: SD for gjennomsnittet av sensorverdiene, gjennomsnittlig amplitude av glykemiske ekskursjoner (MAGE) og prosentandelen av tiden brukt innenfor glukoseområdene. Hvor mye tid brukt "innenfor målet" (verdier mellom 70 og 180), "under målet" (verdier under 70) og "over målet" (verdier over 180) vil bli beregnet. Alle tre indikatorene er veletablerte beregninger for glykemisk variasjon.

   Forbedring av behandlingstrohet. Ifølge NIH Behavior Change Consortium27 er en randomisert, kontrollert design den mest effektive mekanismen for å finne behandlingseffekter. Videre er det viktig å sikre at alle intervensjoner blir levert som foreslått og at deltakerne får samme behandlingsdose innenfor og på tvers av intervensjonsforholdene. For å oppnå dette vil etterforskerne foreta enhetlige påminnelsessamtaler, bruke behandlingsmanualer, og intervensjonister vil møte annenhver uke med studiens PI-er for gruppeveiledning for å diskutere relevante emner, problemområder og planer for fremtidige økter. Øktene vil bli tatt opp på lydbånd slik at relevante punkter kan diskuteres i veiledningen. Vurderinger av lydbånd vil bli utført av PI-ene for 25 % av øktene, basert på en liste over nøkkelkomponenter.

   Hyppig personalopplæring er nøkkelen til å levere intervensjoner etter hensikten og for å forhindre drift. Derfor vil opplæring av personalet skje to ganger årlig i år 1-3 og en gang årlig i år 4-5. Studie-PI-er vil koordinere opplæringen som vil bli levert kollektivt av PI-ene og medetterforskerne. Opplæring vil dekke levering av forebyggingsprogrammet, koordinatoraktiviteter (f.eks. behandling av blodprøver for A1c), og behandlingsnøytralitet.

3. Risikoer: Risikoen i denne studien bør være liten ettersom mange av intervensjonskomponentene har vært brukt tidligere i forskning og kliniske omgivelser med minimale bivirkninger. Risikoen som følger med enhver studie der emosjonelle og atferdsmessige faktorer diskuteres inkluderer muligheten for ubehag ved utfylling av spørreskjemaer og under diskusjoner i intervensjonsøktene. Videre, gitt arten av diabetesbehandling, kan stress eller pasient-foreldrekonflikt oppstå når ukontrollert blodsukker er dokumentert. Forskningspersonalet er opplært til å identifisere slike plager eller ubehag tidlig og gi støtte i intervensjonen. Pasienter som samtykker i å delta i studiene vil oppleve de vanlige risikoene knyttet til behandling av type 1 diabetes: den viktigste risikoen er hypoglykemi, som er tilstede for alle pasienter som gjennomgår behandling for diabetes med insulin.

En annen risiko forbundet med denne studien er trusselen mot personvern og konfidensialitet hvis det sikrede nettstedet på en eller annen måte brytes. Imidlertid har SNAP-programvaresystemet og det sikrede nettstedet blitt gjennomgått og godkjent av CMHs IT-offiserer (Ron Isbell og Jason Ruprecht) og CMHs PHI-offiser (Valerie Witmer), og PI har brukt dette sikrede nettstedet i en annen studie uten problemer . Deltakerne vil få tilgang til spørreskjemaene via det sikrede nettstedet, og hver deltaker vil bli tildelt et unikt studie-ID-kodenummer. Navn, initialer eller annen identifiserende informasjon vil ikke bli brukt på noen av tiltakene.

Det kan være andre ukjente risikoer som etterforskerne vil overvåke. En ekstra risiko er den potensielle trusselen mot personvern og konfidensialitet. Etterforskere mener at disse representerer minimale risikoer som definert av DHHS-kontoret for Human Research Protection.