Främjande av motståndskraft hos tonåringar med typ 1-diabetes: Förebyggande av negativa resultat

1. Problemets omfattning: Ungdomar med typ 1-diabetes (T1D) måste balansera en komplex daglig behandlingsregim samtidigt som de möter de känslomässiga, sociala och akademiska kraven från denna utvecklingsperiod. Det är inte överraskande att ungdomar löper ökad risk för ångest och depressiva symtom, dåliga coping- och problemlösningsförmåga, dålig ordningsföljd och negativa diabetesspecifika hälsoresultat. De psykiska och fysiska hälsoriskerna med T1D ökar dess redan häpnadsväckande ekonomiska börda; den årliga kostnaden för diabetes i USA för direkt medicinsk vård överstiger 116 miljarder dollar och individer med diabetes har dubbelt så hög vårdkostnader som sina jämnåriga utan diabetes.

   En handfull psykologiska interventioner riktade mot ungdomars dåliga beteendemässiga och känslomässiga funktion visar positiva effekter på sjukdomshantering och resultat. Det finns dock inga förebyggande program som utrustar ungdomar med beteendeförmåga och kognitiva strategier som visat sig minska både risken för dålig psykologisk funktion och risken för negativa hälsoresultat över tid. Även om inget av de effektiva förebyggande programmen som utvecklats för friska ungdomar har anpassats för ungdomar med T1D, är Penn Resilience Program (PRP) en gångbar kandidat eftersom det är ett väletablerat förebyggande program som har visat sig främja motståndskraft och förebygga depression. Den aktuella studien kommer att testa en diabetesspecifik anpassning av PRP för ungdomar med T1D och fylla en betydande lucka i den vetenskapliga litteraturen.

   Denna studies betydelse ligger inte bara i dess fokus på att förebygga depression, en utbredd, kritisk faktor som påverkar diabetesspecifika hälsoresultat, utan också i dess betoning på att i slutändan förhindra suboptimal glykemisk kontroll, ett vanligt, dyrt och farligt problem vid pediatrisk diabetes. Individer med både depression och diabetes ådrar sig 4,5 gånger sjukvårdskostnaderna jämfört med de ensamma med diabetes. Fokus för interventionen på främjande av motståndskraft är innovativ på grund av dess potential att fundamentalt förändra risken för depression och sätta ungdomar på en bana mot förbättrad följsamhet och hälsoresultat. Att dokumentera förändringsmekanismerna som påverkar kritiska psykosociala och hälsomässiga utfall hos ungdomar med T1D via en longitudinell, randomiserad, kontrollerad design underlättar generaliserbarhet till andra kroniskt sjuka populationer givet liknande hanteringskrav på individen och familjen, och associationer med depression.

2. Sammanfattning av tillvägagångssätt: Utredarna kommer att använda en randomiserad, kontrollerad design och jämföra PRP T1D med en diabetesutbildningsintervention, (EI; utvecklad av två CDE:er, specifikt inriktade på ungdomars lärande och ungdomars behov) på motståndskraftsegenskaper, depressiva symtom, adherensbeteenden och glykemiska resultat. Utredarna kommer att rekrytera 280 ungdomar med T1D i två städer (Chicago och Cincinnati), för att mäta resultaten vid baslinjen, efter interventionen och vid fem övervakningsbesök som sträcker sig över ytterligare 24 månader. Alla ungdomar kommer att delta i 9 sessioner, som varar cirka 90 minuter varje pass. Bedömningar görs vid baslinjen (0 månader), efter intervention (4,5 månader) och under övervakningsperioden (8, 12, 16 och 28 månader).

   PRP T1D kommer att ledas av doktorander på magisternivå som är inskrivna i doktorandprogram i klinisk psykologi. EI kommer att ledas av CDE-sköterskor. Denna EI-grupp är att föredra framför antingen obehandlade kontrollgrupper eller kontrollgrupper på väntelistan eftersom den möjliggör experimentell kontroll av uppmärksamhet, kamratgruppssessioner och dos på behandlingsresultat. Båda programledarna kommer att få över 20 timmars utbildning i det program de leder.

   Datainsamling och åtgärder. Åtgärder bedömer två primära utfall (depressiva symtom och glykemisk kontroll) och två förändringsmekanismer (resiliens och adherence). Bedömningar görs vid baslinjen, efter intervention (4,5 månader) och 4 övervakningsbesök (8, 12, 16 och 28 månader). För att hålla deltagarbördan på en hanterbar nivå och för att öka retentionsgraden kommer alla berättigade familjer att uppmanas att fylla i frågeformulären på en säker webbplats som de kan komma åt medan de är tillsammans med forskningsstudiepersonalen eller när de är hemma, arbetar, i en folkbiblioteket eller på kliniken. Utredarna kommer att använda SNAP Survey Software-systemet, som möjliggör elektroniskt slutförande av undersökningar med data direkt överförda till datahanteringsprogramvara i ett HIPAA-skyddat ramverk. SNAP-mjukvaran eliminerar behovet av manuell datainmatning, vilket minskar risken för att data saknas samt minskar risken för att kränka uppgifternas konfidentialitet.

   Hemoglobin A1c kommer att samlas in via ett litet blodprov och skickas till ett centralt laboratorium. Diabetes Diagnostic Laboratory vid University of Missouri (http://www.diabetes.missouri.edu/) kommer att användas. Detta laboratorium fungerade som referenslaboratorium för studierna DCCT och NHANES III och IV. De har lång erfarenhet av att fungera som ett centralt laboratorium för A1c-värden.

   Kontinuerlig glukosövervakning (CGM; iPro-sensor och sändare från Medtronic) kommer att bedöma glykemisk variation. Den certifierade diabetespedagogen (CDE) eller studieläkaren kommer att hjälpa varje deltagare med insättning och kalibrering av enheten. För denna studie kommer ungdomar att bli blinda för CGM-värdena av säkerhetsskäl; vi vill inte att deltagarna justerar insulinnivåer eller kostintag baserat på sensoravläsningar. Tonåringar kommer att bära sensorn och sändaren i 3 dagar. Efter användning kommer sensorn/sändaren att hämtas av forskargruppen via en förbetald postcontainer. När sändaren återlämnas laddas data ner till studiedatorer, vanligtvis med 290 värden per dag. Utredarna beräknar sedan tre indikatorer på glykemisk variabilitet: SD för medelvärdet av sensorvärdena, medelamplituden för glykemiska utsvingar (MAGE) och procentandelen av tiden som spenderas inom glukosintervallen. Mängden tid som spenderas "inom målet" (värden mellan 70 och 180), "under målet" (värden under 70) och "över målet" (värden över 180) kommer att beräknas. Alla tre indikatorerna är väletablerade mått på glykemisk variabilitet.

   Förbättra behandlingstrohet. Enligt NIH Behavior Change Consortium27 är en randomiserad, kontrollerad design den mest effektiva mekanismen för att hitta behandlingseffekter. Vidare är det viktigt att säkerställa att alla interventioner levereras som föreslagna och att deltagarna får samma behandlingsdos inom och över interventionsförhållandena. För att uppnå detta kommer utredarna att ringa enhetliga påminnelser, använda behandlingsmanualer och interventionister kommer att träffas varannan vecka med studiens PI:er för gruppövervakning för att diskutera relevanta ämnen, problemområden och planer för framtida sessioner. Sessionerna kommer att spelas in på band så att relevanta punkter kan diskuteras i handledningen. Klassificeringar av ljudband kommer att utföras av PI:erna under 25 % av sessionerna, baserat på en lista över nyckelkomponenter.

   Frekventa personalutbildningar är nyckeln till att leverera insatser som avsett och för att förhindra drift. Därför kommer personalutbildning att ske två gånger per år i årskurs 1-3 och en gång per år år 4-5. Studie-PI:er kommer att samordna utbildningarna som kommer att levereras kollektivt av PI:erna och medutredarna. Utbildningen kommer att omfatta leverans av det förebyggande programmet, koordinatoraktiviteter (t.ex. bearbetning av blodprover för A1c) och behandlingstrohet.

3. Risker: Riskerna i denna studie bör vara små eftersom många av interventionskomponenterna har använts tidigare i forskning och klinisk miljö med minimala biverkningar. De risker som följer med varje studie där känslomässiga och beteendemässiga faktorer diskuteras inkluderar möjligheten till obehag när man fyller i frågeformulär och under diskussioner i interventionssessionerna. Med tanke på diabeteshanteringens karaktär kan stress eller patient-förälderkonflikt uppstå när okontrollerade blodsocker är dokumenterade. Forskarpersonalen är utbildad för att tidigt upptäcka sådan ångest eller obehag och ge stöd i insatsen. Patienter som går med på att delta i studierna kommer att uppleva de vanliga riskerna förknippade med behandling av typ 1-diabetes: den största risken är hypoglykemi, som finns för alla patienter som genomgår behandling för diabetes med insulin.

En annan risk förknippad med denna studie är hotet mot integritet och konfidentialitet om den säkrade webbplatsen på något sätt kränks. Men SNAP-mjukvarusystemet och den säkrade webbplatsen har granskats och godkänts av CMH:s IT-ansvariga (Ron Isbell och Jason Ruprecht) och CMH:s PHI-officer (Valerie Witmer), och PI har använt denna säkrade webbplats i en annan studie utan problem . Deltagarna kommer att få tillgång till frågeformulären via den säkrade webbplatsen och varje deltagare kommer att tilldelas ett unikt studie-ID-kodnummer. Namn, initialer eller annan identifierande information kommer inte att användas på någon av åtgärderna.

Det kan finnas andra okända risker som utredarna kommer att övervaka. En ytterligare risk är det potentiella hotet mot integritet och konfidentialitet. Utredarna tror att dessa representerar minimala risker enligt definitionen av DHHS Office of Human Research Protection.